kuesioner

Petunjuk Pengisian. 1.    Kuesioner ini disebarkan dengan maksud untuk mengetahui Faktor-faktor yang Berhubungan dengan Kelengkapan Imunisasi Dasar Di Desa Wilayah Kerja UPT Puskesmas Kabupaten Tahun. 2.    Bacalah dengan seksama dan sesuaikan jawaban ibu dengan kondisi sebenarnya. 3.    Setelah kuesioner ini diisi, mohon dikembalikan. Responden     : Ibu yang mempunyai bayi 12-18 bulan Kuesioner Faktor-faktor yang Berhubungan dengan Kelengkapan Imunisasi Dasar Tanggal wawancara     : ……………………………. A.    IDENTITAS Nomor Responden     : ……………………………. Nama Ibu    : ……………………………. Umur    : ………………………tahun Pendidikan Terakhir     :1.             SD    3.          SMA      2.         ...

No Kuesioner           : Kuesioner Faktor-faktor yang Berhubungan dengan Kejadian Persalinan Caesar Pasien Rawat Inap di RS  Tanggal Pengambilan Data    : Identitas Responden a.    No responden        : b.    Nama responden        : c.    Umur        : d.    Jumlah anak        : e.    Pendidikan        : f.    Pekerjaan        :        A.    Penyulit Persalinan. 1.    Apakah ada kelainan atau komplikasi pada persalinan yang yang lalu ? a.    Ya b.    Tidak 2.    Apakah posisi kepala bayi berada di bawah ? a.    Ya b.   ...

KARAKTERISTIK IBU  I.    Petunjuk Pengisian Kuesioner Faktor-faktor yang berhubungan dengan Kejadian Asfiksia 1.    Isilah identitas anda yang sesuai dengan benar 2.    Berilah tanda (X) pada jawaban yang anda anggap benar II.    Identitas 1.    Umur Ibu         : …………tahun 2.    Pendidikan         :       Tidak Tamat SD   Tamat SD/sederajat SMP/sederajat SMA/sederajat PT 3.    Berapakah jumlah anak yang pernah ibu lahirkan? ……… III.    Pengetahuan 1.    Menurut Ibu, apa tanda bayi baru lahir normal? a.    Bayi megap-megap setelah lahir b.    Tidak menangis setelah lahir c.    Menangis dengan kuat d.    Kulit pucat dan seterusnya ............... (lebih lengkap silahkan klik Dow...

Kota     :………………………………… Kecamatan    :………………………………… Kuesioner Faktor-faktor yang Berhubungan dengan Kejadian Anemia Gizi Besi pada Ibu Hamil di Puskesmas No Urut Responden    :………………………………… Tanggal Wawancara    :………………………………… Pewawancara    :………………………………… I.    Identitas Responden Nama Responden    :………………………………… Kadar Hb    : ……………..………………… g % II.    Pendidikan 1.    Apakah Pendidikan ibu sekarang ? a.    Dasar ( SD ) b.    Menengah ( SMP – SMA ) c.    Tinggi ( Diploma – PT ) III.    Umur 1.    Berapakah umur ibu sekarang ? a.    < 20 Tahun b.    21-35 tahun c.    > 35 tahun 2.    Berapakah Umur kehamilan ibu sekarang ? a.    Trimester I b.    Tr...

Petunjuk Umum Pengisian Kuesioner Faktor-faktor yang Berhubungan dengan Kecemasan Persalinan Kala 1 pada Ibu Bersalin 1.    Ibu diharapkan bersedia menjawab semua pertanyaan yang diajukan peneliti berdasarkan uraian yang tertulis dilembar kuesioner ini. 2.    Jawaban akan ditulis atau diberi tanda silang (X) pada isian atau kotak pilihan jawaban yang tersedia menurut apa yang diuraikan. B. Data Demografi 1.    Nama    : Ny. 2.    Umur    : 3.    Agama    : 4.    Riwayat persalinan    : ( ) Normal    ( ) Tidak normal 5.    Paritas    : ( ) Primigravida ( ) Multigravida ( ) Grandmultigravida C. Kuesioner Penelitian Tentang Faktor – Faktor yang Berhubungan dengan kecemasan Persalinan Kala 1. a. Pengetahuan 1. Apakah yang dimaksud dengan persalinan (Bersalin) : a.    Prose...

1.    Nomor Responden        :        Kuesioner Faktor-faktor Berhubungan dengan Kinerja Tenaga Perawat Puskesmas 2.    Nama Responden        : Faktor-faktor    Deskripsi    Skor Ketaatan     2. Mentaati peraturan dan   tata tertib kedinasan serta bersikap sopan dan santun. 1. Memenuhi   salah   satu criteria di atas yaitu mentaati peraturan dan tata tertib kedinasan atau bersikap sopan dan santun. 0. Tidak memenuhi kedua criteria tersebut di atas.   Disiplin     2. Tepat waktu dalam kehadiran dan mengukiti prosedur tetap pada bagian tempat kerja 1.  Memenuhi salah satu criteria di atas tepat waktu dalam kehadiran atau mengikuti prosedur tetap pada bagian kerja 0. Tidak memenuhi criteria tersebut diatas   Kejujuran     2. Tidak menyimpang...

Kesediaan Anda dalam mengisi kuesioner ini akan membantu peningkatan kualitas Pelayanan RS ............ di masa yang akan datang. Kerahasiaan identitas dan jawaban anda sepenuhnya terjamin Tanggal Kuesioner   Kuesioner Faktor yang Mempengaruhi Kepuasan Pasien Rawat Jalan A.    Identitas Responden No    Karakteristik Responden 1    No. Responden :      (diisi oleh Pewawancara) 2    Jenis Kelamin : 1.    Laki-laki                   2. Perempuan 3    Umur :   ………………………….Tahun 4    Tingkat Pendidikan : 1.    Tidak Sekolah                          2.    Tamat SD 3.    Tamat SM...

No. Kuesioner        : Pewawancara        : Kuesioner Faktor yang Berhubungan dengan Kejadian Penyakit Demam Berdarah Dengue (DBD) Tanggal        :   Puskesmas         :   Kecamatan        :   Kelurahan        :   RT / RW        : Petunjuk pengisian 1.    Jawaban diisi oleh pewawancara dengan menulis tangan sesuai hasil wawancara dengan responden 2.    Tulislah jawaban dengan rapih dan benar menurut tempat yang telah disiapkan 3.    Isilah kotak jawaban di sebelah kiri yang telah tersedia sesuai dengan nomor pilihan jawaban saudara. A.    Status Responden     1.    Kasus (Penderita DBD)     2.    Bukan Pender...

I.     IDENTITAS RESPONDEN 1.     No. Responden    : Kuesioner Faktor yang Berhubungan dengan Kejadian Demam Berdarah Dengue (DBD) di Puskesmas 2.     Nama Responden     : 3.     Jenis Kelamin    : 4.     Umur    : 5.     Pendidikan Terakhir    : 6.     Pekerjaan    : 7.     Alamat    :                RT….. /RW...... II.     PERTANYAAN A.      Kejadian DBD Apakah anda atau anggota keluarga Anda pernah terkena penyakit DBD? a.     Pernah sakit b.     Tidak pernah sakit B.     Pengetahuan Responden Tentang DBD 1.     Apakah yang Anda tahu tentang penyakit DBD? a.     Tahu b.  ...

A.    Identitas Responden Kuesioner Faktor Yang  Berhubungan Dengan Kejadian Hipertensi 1.    No responden  : 2.    Nama              : 3.    Umur        : 4.    Jenis Kelamin : 5.    Alamat    : B.    Hipertensi 1.    Apakah anda pernah mengalami sakit kepala,mual,sakit pada bagian tengkuk? a.    Ya b.    Tidak dan seterusnya ............... (lebih lengkap silahkan klik Download) C.    Riwayat Keluarga 4.    Apakah anda memiliki keluarga yang Mempunyai Riwayat Hipertensi? a.    ya b.    tidak dan seterusnya ............... (lebih lengkap silahkan klik Download) D. Merokok 7. apakah Anda seorang Perokok? a. Ya b. tidak dan seterusnya ........

  A. Pengantar     Daftar pertanyaan ini bertujuan untuk mengumpulkan data tentang faktor resiko pada Diabetes Mellitus di RS ......... ......... Tahun ......... Kuesioner Faktor Risiko pada Diabetes Mellitus di Rumah Sakit B. Petunjuk Pengisian 1. Bacalah semua pertanyaan dengan cermat dan teliti 2. Jawablah pertanyaan ini dengan benar 3. Bila ada pertanyaan yang kurang jelas tanyakan pada peneliti 4. Berilah tanda checlist (√) pada jawaban yang benar C. Identitas Responden     N a m a     :     U m u r    :     Pendidikan    :     Pekerjaan    :     Alamat    : D, Kuesioner I. Berdasarkan Faktor Usia 1.    Apakah anda mulai terkena Diabetes Mellitus pada usia 40 – 55 tahun ?         Ya        Tidak dan seterusnya ............... (lebih lengkap ...

 A. IDENTITAS RESPONDEN Kuesioner Faktor Risiko kejadian Gizi Kurang pada Balita di Tinjau dari Pola Makan Tingkat PengetahuanGizi Ibu & Penyakit Infeksi 1.    IBU a.    Nama    : b.    Umur    : c.    Pekerjaan    : d.    Pendidikan terakhir    : e.    Agama    : f.    Alamat    : 2.    Balita a.    Nama    : b.    Umur    : c.    Anak Ke    : B.  Pola makan 1.  Bagaimana susunan hidangan / makanan ibu sehari-hari ? a.    Nasi + Lauk pauk b.    Nasi + Lauk pauk + Sayuran c.    Nasi + Lauk pauk + buah-buahan d.    Nasi + Lauk Pauk + Sayuran + buah-buahan e.    Nasi + Lauk Pauk + Sayuran + buah-buahan...

 Responden : Ibu Rumah Tangga Kuesioner Faktor Risiko Gizi Buruk pada Anak Balita di Puskesmas KARAKTERISTIK RESPONDEN 1.    No. Responden        : 2.    Tanggal Wawancara    : 3.    Nama            : 4.    Alamat            : 5.    Umur            :         Tahun                                                               6.    Pendidikan Terakhir suami/ ibu   ...

 Kecamatan   : Kuesioner Faktor Resiko Kejadian Insfeksi Saluran Pernafasan Akut ISPA) Pada Balita Di Wilayah Kerja Puskesmas Desa            : Puskesmas  :    Petunjuk : a. Isilah kotak yang tersedia sesuai dengan nomor jawaban             b. Isi garis titik sesuai jawaban responden A.  KARATEKRISTIK SUBYEK                    NO.VARIABEL No. Urut Responden            :               01. Nama KK            :                   02. Pendidikan Ibu            :    02       1. Tidak sekolah/DO...

 Nomor Kuisioner    : tanggal Pengisian    : DATA UMUM RESPONDEN 1. Nama Ibu    : 2. Umur    : 3. Pendidikan terakhir    : 4. Jumlah anak yang hidup : 5. Pengguna KB    : 1 = IUD 2 = bukan IUD Kuesioner Faktor- faktor yang Mempengaruhi Keengganan Pasangan Usia Subur dalam Penggunaan KB IUD 6. Alat kontrasepsi apa yang pernah ibu gunakan : a.    Pil b.    Suntik c.    IUD d.    Susuk e.    Kondom f.    Lain-lain, sebutkan... 7. Berapakah biaya yang ibu keluarkan dalam penggunaan/pemasangan alat kontrasepsi yang ibu pergunakan? Sebutkan Rp... 8. Berapa lamakah ibu menggunakan alat kontrasepsi yang sekarang ? sebutkan... Petunjuk : Berilah tanda centang (1') pada jawaban yang benar menurut anda ! No    Pertanyaan    Ya    Tidak A. PENGETAHUAN    ...