kuesioner

 Peneliti    :     Tanggal pengambilan data : ……../……./                  No. Responden :…… Nama    :…………………………. Kuesioner Gambaran Tingkat Pengetahuan Remaja Terhadap Kesehatan Reproduksi di Sekolah Alamat    :……………………….… Umur    :…………….Tahun Jenis kelamin    : Laki-laki/Perempuan Petunjuk pengisian kuesioner  : 1.    Baca Pertanyaan dengan baik. 2.    Beri tanda cek (  √  ) pada kotak yang tersedia sesuai jawaban yang dianggap benar. 3.    Hanya satu jawaban yang benar dimana alternative jawaban yang tersedia. 4.    Jika ingin memperbaiki jawaban yang salah, gunakan (=), kemudian beri cek ( √  ) pada kotak yang benar. 5.    Mohon lembar data ini dikembalikan kepada peneliti setelah diisi lengkap. Pertanyaan 1.    Ya...

Kuesioner Penelitian :   Kuesioner Gambaran Tingkat Pengetahuan Remaja Putri tentang Personal Higiene pada Masa Menstruasi Remaja Putri Tanggal : I. Karakteristik Responden Umur Sekarang : Agama : Perintah : a. Bacalah setiap pertanyaan yang tersedia dengan teliti dan pilih salah satu yang menurut anda benar.   b. Jawablah pertanyaan tersebut dengan jawaban a, b, atau c dengan tanda silang (X).      Kebersihan seseorang (Personal Hygiene) adalah suatu tindakan untuk memelihara kebersihan dan kesehatan seseorang untuk kesejahteraan fisik dan psikis . 1.    Sejak kapan anda termotivasi untuk melakukan personal hygiene saat menstruasi? a.    Sejak pertama kali menstruasi b.    Sejak usia 15 tahun c.    Sejak merasa kebersihan dirinya kurang d.    Sejak lulus SD 2.    Apakah anda sudah tahu tentang personal hygiene saat menstruasi? Kalau sudah darimana anda tahu tenta...

  A.    Identitas Responden Kuesioner Gambaran Tingkat Pengetahuan Remaja Putri tentang Menarche Nama    : Umur          : Kelas          : B.    Berilah tanda ( x ) pada jawaban di bawah ini yang menurut anda benar 1.    Apakah anda pernah mendengar kata menarche a.    Benar b.    Salah 2.    Apakah anda membaca atau mendengar informasi tersebut dari media cetak (buku, majalah, koran) media elektronik (internet, televisi, radio) maupun tenaga kesehatan (dokter, bidan, perawat) a.    Benar Salah dan seterusnya ............... (lebih lengkap silahkan klik Download) Jika Link Download diatas tidak bisa diakses silahkan Klik  Link Download Cadangan  Berikut: DOWNLOAD   Link cadangan 1 DOWNLOAD   Link cadangan 2 DOWNLOAD   Link cadangan 3

 A. Identitas responden Kuesioner Gambaran Tingkat Pengetahuan Anak SMA tentang Bahaya Merokok 1.    Umur    : 2.    Kelas    : 3.    Pekerjaan orang tua    : B. Pengetahuan tentang merokok No    Pertanyaan    Jawaban         Betul    salah 1    Merokok merupakan sebuah kebiasaan yang dapat memberikan kenikmatan bagi si perokok       2    Bila si perokok merokok, asap rokok yang dihembuskan itu merupakan polusi udara bagi orang yang ada sekitar si perokok       3    Bahan-bahan yang terdapat di dalam rokok seperti tar, nikotin, dan lain-lain tidak berbahaya bagi kesehatan       dan seterusnya ............... (lebih lengkap silahkan klik Download) 1.    Apakah anda pernah mencoba rokok? a...

 PETUNJUK PENGISIAN Berikut ini terdapat pernyataan yang banyak digunakan orang untuk menggambarkan keadaan cemas. Bacalah setiap pertanyaan dengan teliti. Apabila suatu pertanyaan sesuai dengan apa yang anda alami saat ini, berilah tanda (X) pada alternatif jawaban yang tersedia. Alternatif untuk setiap pertanyaan yang dimaksud adalah : •    0 = Tidak ada gejala (tidak pernah sekalipun) •    1 = Gejala ringan (mengalami 1-2 x dalam 2 hari) •    2 = Gejala sedang (mengalami 2-3 x dalam 2 hari) •    3 = Gejala berat ( mengalami 3-4 x dalam 2 hari) •    4 = panik (> 4 x dalam 2 hari) A.    IDENTITAS Kuesioner Gambaran Tingkat Kecemasan Ibu yang Mempunyai Balita dengan Pneumonia di Puskesmas Nama    : Umur    : Pendidikan    : Alamat    : B.    HAMILTON RATING SCALE FOR ANXIETY No    PERNYATAAN ...

 Pertanyaan berikut ini dapat dijawab dengan melingkari salah satu jawaban yang tersedia atau dengan mengisi pada tempat yang telah disediakan. Kuesioner Gambaran Tempat Tinggal Penderita TB Paru Di Desa Wilayah Kerja Puskesmas 1.    Nama            : 2.    Umur            : 3.    Jenis kelamin        : 4.    Alamat Langkap    : 5.    Pendidikan terakhir    : a. SD         b. SMP    c. SLTA    d. Akademi / PT 6.    Pekerjaan pada saat ini: a.  Swasta  b. Petani  c. PNS   d. ABRI    e. Ibu rumah tangga 7.    Status Penyakit Responden : a. BTA Positif        b. BTA Negatif 8.    Bagaima...

  I.    Identitas Responden Kode Responden: _____________ (diisi oleh Peneliti) Kuesioner Gambaran Sikap Ibu Hamil Trimester III tentang Hubungan Seksual Selama Kehamilan II.    Petunjuk Pengisian Berikan pendapat andaterhadap pernyataan di bawah ini dengan memberikan tanda cek ( √ ) pada kolom jawaban yang anda pilih Keterangan : SS    : Sangat Setuju S    : Setuju TS    : Tidak Setuju STS    : Sangat Tidak Setuju No.    Pernyataan    SS    S    TS    STS 1.        Hubungan seksual merupakan hubungan yang bukan hanya alat kelamin dan daerah mudah terangsang tetapi juga psikologis dan emosi.               2.        Hubungan seksual dapat dilakukan kapan saja selama kehamilan dalam keadaan normal. ...

 KUESIONER PENELITIAN Kuesioner Gambaran Pola Konsumsi Makanan yang Diawetkan Pada Masyarakat yang Bermukim Sekitar Minimarket I.    Identitas Responden 1.     Nama pasien   2.    Jenis kelamin    1.    Laki_laki 2.    Perempuan 3.    Umur   4.    Alamat/ No. Telepon   5.    Posisi dalam keluarga   6.    Pekerjaan     1.    PNS 2.    TNI/Polri 3.    Pegawai swasta 4.    Pedagang 5.    IRT 6.    Lainnya………..…… 7.    Pendidikan     1.    SD 2.    SMP 3.    SMA 4.    Sarjana 5.    Diploma 6.    Lainnya……………… 8.    Pendapatan:  Rp    ...

 Identitas Responden No. Responden Kuesioner Gambaran Perilaku Siswa Tentang Hubungan Seks Pra-Nikah di SMU Jenis Kelamin Umur Alamat rumah Uang Saku/bulan SUMBER INFORMASI Beri tanda ( V ) pada kotak yang kamu pilih (jawaban boleh lebih dari satu) 1.Dari mana kamu mendapatkan informasi tentang seksualitas/kesehatan reproduksi    Ya    Tidak Ayah/Ibu       Kakak/Abang       Bibi/Paman       Guru       Teman dekat       Majalah/Koran       Radio/TV       Internet       Buku Pelajaran       Beri tanda ( V ) pada kotak yang kamu pilih (jawaban boleh lebih dari satu) 2. Kepada siapa biasanya kamu bertanya (mencari tahu) tentang seksualitas/kesehatan reproduksi    Ya    Tidak Ayah/Ibu    ...

  No responden            :   Kuesioner Gambaran Perilaku Ibu Nifas dalam Mengkonsumsi Kapsul Vitamin A di Puskesmas Tanggal wawancara        : a) Nama                : b) Tanggal melahirkan         : Identitas Responden 1. Umur    1.    <20 tahun 2.    20-35 tahun 3.    >35 tahun 2.Parietas    1.    Anak Pertama 2.    Anak ke dua 3.    Lebih dari tiga 3.Pekerjaan    1.    Pegawai Negeri Sipil 2.    Pegawai Swasta 3.    Wirausaha 4.    Tidak bekerja 4.Pendidikan    1.    Tidak Tamat Sekolah 2.    Tamat Sekolah Dasar 3.    Tamat SMP 4.    T...

A.    Identitas Kuesioner Gambaran Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) di Tatanan Rumah Tangga 1. Nama Anda            : 2. Umur                : 3. Pendidikan            : a.    Tidak sekolah b.    Tidak tamat SD c.    Tamat SD d.    Tidak tamat SMP / SLTP e.    Tamat SMP / SLTP f.    Tidak tamat SMA / SLTA g.    Tamat SMA / SLTA h.    Tamat Perguruan Tinggi /  Akademi 4. Pekerjaan a.    Anda Rumah Tangga b.    Buruh c.    Petani d.    Pedagang e.    PNS f.    TNI / POLRI g.    Lain-lain : __________ 5. Penghasilan rata-rata per bulan: a.    < Rp. 200.000,-/kapita/bulan b....

Nama    : Kuesioner Gambaran Pengetahuan Wanita Usia Reproduktif (30-50 Tahun)  tentang PAP Smear Umur    : Pendidikan    : Pekerjaan    : Alamat    : A.    Petunjuk Pengisian Berilah tanda check list (√) pada jawaban yang dianggap benar atau salah. No    Pertanyaan    B    S Pertanyaan tentang pengertian Pap Smear Suatu cara atau metode untuk mendeteksi sejak dini munculnya pra kanker serviks (leher rahim merupakan pengertian dari Pap Smear. Pap Smear adalah suatu test untuk mendeteksi dini kanker serviks (leher rahim). dst..... Pertanyaan tentang manfaat Pap Smear Pap Smear bermanfaat untuk menemukan kelainan pada leher rahim (serviks). Untuk mendeteksi adanya gejala pra kanker serviks (leher rahim) bagi seseorang yang belum menderita kanker merupakan manfaat dari Pap Smear. dst..... Pertanyaan tentang cara tes Pap Smear Pada saat pemeriksaan Pap ...

  A.    Petunjuk Pengisian Kuesioner Kuesioner Gambaran Pengetahuan Wanita Umur 40-60 Tahun tentang Menopause 1.    Bacalah setiap item pertanyaan dengan teliti. 2.    Berilah tanda () pada jawaban sesuai dengan pengetahuan anda. 3.    Kuesioner setelah diisi dengan lengkap, mohon dikembalikan kepada peneliti. 4.    Terima kasih benyak dan selamat mengerjakan. B.    Identitas Responden Nama    :   Umur    :   Agma    :   Pendidikan    :    a.    S1    d.    SD         b.    SMA    e.    Tidak Sekolah         c.    SMP Pekerjaan    :    a.    PNS    d.   ...

  A.    IDENTITAS RESPONDEN Nama             : Kuesioner Gambaran pengetahuan tentang penyakit DBD Umur            : Pendidikan terakhir    : Pekerjaan            : Alamat            : Jumlah Keluarga        : Berilah tanda silang (X) pada jawaban yang saudara anggap benar. 1.    Penyakit Demam Berdarah merupakan penyakit yang ditularkan melalui : a.    Air b.    Udara c.    Gigitan nyamuk d.    Kontak Dengan Penderita 2.    Menurut saya penyakit demam berdarah berkembang biak di : a.    Ditempat mana saja yang ada genangan air b.    Air yang tergenang di comberan c.    Air yang tergenang di ban bekas, tempat minu...

 Tanggal     :    ................................................................... Kuesioner Gambaran Pengetahuan tentang Pemberian ASI Eksklusif pada Ibu Hamil Tempat     :    ................................................................... Waktu     :    ................................................................... A.    Identitas Ibu Nama     :    ................................................................... Umur    :    ................................................................... Pendidikan     :    ................................................................... Hamil ke     :    ................................................................... B.    Petunjuk Pengisian 1.    Jawablah setiap pertan...

A.    Identitas Responden Kuesioner Gambaran Pengetahuan Siswi Kelas dan tentang Menarche  di Sekolah Usia responden    :   Kelas    : B.     Data Khusus Berikan (√) pada kolom yang tersedia untuk pernyataan dibawah ini yang anda anggap benar ataupun anda anggap salah. No    Pernyataan    Benar    Salah Perubahan pada daerah kemaluan yang terjadi pada usia 11 – 12 tahun adalah  haid pertama kali Haid pertama kali pertanda anak remaja Perubahan siklus yang dirasakan anak perempuan ketika memasuki usia 11 – 12 tahun yaitu haid Semua remaja putri yang berusia 11-12 tahun tidak akan mengalami haid yang pertama kali Haid yang pertama kali pada remaja akan muncul ketika usia 11-12 tahun dan seterusnya ............... (lebih lengkap silahkan klik Download) Jika Link Download diatas tidak bisa diakses silahkan Klik  Link Download Cadangan  Berikut: DOWNLOAD ...

  PETUNJUK PENGISIAN: Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan (X) pada jawaban yang dianggap benar dan jawaban hanya berisikan “Benar dan Salah”. A.    Identitas Kuesioner Gambaran Pengetahuan Remaja Putri Usia 15-18 Tahun tentang Dismenore di Sekolah NAMA    : UMUR    : KELAS    : B.    Pertanyaan Pengertian Menstruasi dan Dismenore 1.    Menstruasi adalah perdarahan yang berasal dari uterus/ rahim yang terjadi setiap bulan secara teratur pada seorang wanita dewasa yang sehat dan tidak hamil? a.    Benar                b. Salah dst..... Tanda dan gejala dismenore 4.    Gejala dismenore/ nyeri haid diantaranya: rasa sakit datang secara tidak teratur, tajam dan kram dibagian bawah perut yang baisanya menyebar kebagian belakang, terus kaki, pangkal paha dan vulva (bagian luar alat kelamin wanita) benar atau ...

  A.    Petunjuk Pengisian Kuesioner Gambaran Pengetahuan Remaja Putri tentang Disminorhea dan Cara Penanganannya di Sekolah 1.    Pilihlah jawaban yang sesuai dengan pendapat anda. 2.    Mohon diisi sendiri dan tidak boleh diwakilkan B.    DATA UMUM Umur    :   Sumber Informasi : C.    DATA KHUSUS Berilah tanda centang (√) pada kotak jawaban yang telah disediakan, sesuai dengan jawaban anda. 1.    Nyeri yang dirasakan selama haid disebut…. a.    Disminorhea b.    Menstruasi c.    Nyeri perut 2.    Disminorhea adalah … a.    Nyeri perut yang terjadi setiap hari b.    Rasa tidak enak di perut bagian bawah pada masa haid c.    Rasa sakit yang terjadi di perut dan dada 3.    Nyeri haid (disminorhea) terjadi karena adanya beberapa faktor dibawah ini kecua...

 Nama    : Kuesioner Gambaran Pengetahuan PUS Tentang Manfaat Pemeriksaan Pap Smear  Umur    : Pendidikan    : Pekerjaan    : Penghasilan    : Soal kuesioner    : Jawaban pertanyaan dibawah ini dengan memberikan tanda x Pada pilihan yang anda anggap benar… 1.    Pemeriksaan Pap Smear disebut juga Test Smear a. Benar        b. Salah Sumber Informasi a. Langsung        :    -    Keluarga / orang tua             -    Tenaga kesehatan, dokter, bidan dan perawat               -    Teman b. Tidak Langsung    :     -    Media cetak         -    Media elektronik 2.   ...