kuesioner

 A. Kuesioner Data Demografi Kuesioner Hubungan Dukungan Suami dan Kemauan Ibu Memberikan ASI Eksklusif di Puskesmas Nama (Inisial) : Usia     tahun Agama    : 1. ( ) Islam    4. ( ) Hindu 2.    ( ) Kristen Protestan    5. ( ) Budha 3.    ( ) Khatolik    6. ( ) Tionghoa Suku Bangsa : Pendidikan    Suami    : 1. ( ) SD    3. ( ) SMU 2. ( ) SMP    4. ( ) Diploma/Sarjana Istri    : 1. ( ) SD    3. ( ) SMU 2. ( ) SMP    4. ( ) Diploma/Sarjana Pekerjaan Suami    1. ( ) Tidak bekerja 2.    ( ) PNS 3.    ( ) Wiraswasta 4.    ( ) Pegawai swasta 5.    ( ) lain-lain, sebutkan   Istri    : 1. ( ) Tidak bekerja 2.    ( ) PNS 3.    ( ) Wiraswasta 4.  ...

 Tanggal Penelitian    : ................................ Kuesioner Hubungan antara Pengetahuan Pemberian ASI Ekslusif dengan Tehnik Menyusui pada Ibu Post Partum No. Kode Responden    : ................................ I.    Identitas Responden Umur ibu /bayi    : ............................... Pendidikan    : ............................... Pekerjaan        : ............................... II.    Petunjuk Pengisian Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan memberikan tanda () pada setiap jawaban yang anda pilih. III.    Lembar Kuesioner No    Soal    Benar    Salah 1.    ASI eksklusif adalah menyusui bayi selama 6 bulan tanpa makanan pendamping ASI (MP-ASI)  2.    Kandungan gizi dalam ASI banyak mengandung zat kekebalan tubuh (daya tahan tubuh) untuk kesehatan bayi...

  Petunjuk Pengisian 1.     Untuk menjaga kerahasiaan identitas, ibu tidak perlu menulis nama ibu pada lembar kuesioner ini. 2.     Jawablah dengan jujur sesuai dengan pengalaman atau kondisi ibu ketika ibu dengan tanda silang (X). 3.   Pilih satu jawaban yang menurut ibu paling benar. A.     IDENTITAS RESPONDEN Kuesioner Hubungan antara pengetahuan ibu dengan pemberian ASI Eksklusif Identitas Ibu 1.     Nama / Inisial        : ________________________________ 2.     Alamat             : ________________________________ Identitas Bayi 1.     Nama              : ________________________________ 3.     Usia                  : ________________________________ B. PENGETAHUAN TENTANG ASI EKSK...

 Tanggal     :    ................................................................... Kuesioner Gambaran Pengetahuan tentang Pemberian ASI Eksklusif pada Ibu Hamil Tempat     :    ................................................................... Waktu     :    ................................................................... A.    Identitas Ibu Nama     :    ................................................................... Umur    :    ................................................................... Pendidikan     :    ................................................................... Hamil ke     :    ................................................................... B.    Petunjuk Pengisian 1.    Jawablah setiap pertan...

  A. Identitas Kuesioner Gambaran Pengetahuan Ibu Post Partum tentang Pemberian ASI Eksklusif Nama        : Pendidikan        : Pekerjaan         : Sumber informasi    : Alamat         : B.     Berilah tanda silang (x) pada huruf a atau b pada jawaban yang paling benar. 1.    ASI Eksklusif adalah ASI yang diberikan sampai bayi berumur 6 bulan tampa di beri makanan atau minuman apapun ? a.    Benar b.    Salah 2.    Bayi lebih mudah terserang penyakit apabila bayi tidak mendapat mendapat ASI Eksklusif selama 6 bulan ? a.    Benar b.    Salah 3.    ASI tahan jika disimpan dalam waktu 2 jam didalam dot dan diletakkan ditempat yang bersih dan tidak dimasukkan dalam lemari es a.    Benar b.    Salah 4....

 Variabel    Sub Variabel    Indikator    Deskriptor    Item                 (+)    (-) Gambaran Pengetahuan Ibu Hamil tentang ASI Ekslusif     Pengertian tentang ASI Ekslusif    Mampu menjawab pertanyaan tentang ASI Ekslusif    1.    ASI adalah makanan alamiah untuk bayi yang mengandung gizi untuk pertumbuhan 2.    ASI mengandung zat gizi yang berguna untuk pertumbuhan otak 3.    Protein adalah bahan baku utama untuk pertumbuhan bayi 4.    Kolostrum atau susu jolong atau ASI yang keluar pada hari pertama tidak boleh diberikan pada bayi karena akan membuat bayi mencret 5.    Hanya memberikan ASI saja sampai bayi berumur 6 bulan tanpa diberi tambahan cairan lainnya adalah pengertian dari ASI Eksklusif    (+) dst.... _...

 I.    Data Demografi dan data umum        Pilihlah salah satu diantaranya dengan memberi tanda      pada kotak yang telah  disediakan.                                              Kode 1.    Pendidikan Kuesioner Studi Eksplorasi Persepsi Ibu tentang Pemberian ASI Eksklusif di Puskesmas     1    Tidak tamat SD 2.   SD 3.   SMP 4.    SMA 5.    Akademi/PT 2.    Umur 1.        20  tahun 2.    21 – 30 tahun 3.    31 – 40 tahun 4.     40 tahun 3.    Lingkungan       3.1 Apakah ibu-ibu disekitar lingkungan anda memberi...

 (Diisi oleh petugas)  Nomor kuesioner : Tempat/tanggal pengisian Pewawancara: M/F/C ____________________________________________________________________________ Jawaban pada kuesioner ini akan kami rahasiakan. Mohon anda menjawab dengan sejujurnya. DATA UMUM Kuesioner Pengetahuan Sikap dan Perilaku Ayah yang Memiliki Bayi Tentang Air Susu Ibu Eksklusif dan Faktor yang Berhubungan di Puskesmas Tanda (X) pada kotak yang sesuai. 1.    Nama: 2.    Usia       ≥20 tahun   21 – 29 tahun   >30 tahun   2.    Pendidikan Ayah               Tamat    Tidak Tamat SD       SMP       SMA       Akademi       Pengajian Tinggi       3.    Jumlah Anak        ...

 Petunjuk Pengisian : 1.    Semua pertanyaan dalam kuesioner ini harus dijawab. Kuesioner Pengaruh Penyuluhan ASI Eksklusif Terhadap Pengetahuan dan Sikap Ibu Hamil 2.    Berilah tanda checklist (√) pada kolom yang telah disediakan. 3.    Setiap pertanyaan dijawab hanya dengan satu jawaban yang sesuai menurut keadaan ibu. I.    Data Demografi : 1.    Umur Ibu     :         ........................ tahun 2.    Pendidikan      :      □ SD       □ SLTA          □ SLTP       □ Perguruan Tinggi 3.    Pekerjaan     :          ........................ 4.    Jumlah anak     :      ........................ 5....

 Nomor Kuesioner    :                    Berat Badan Anak    : Umur Anak        :                    Tinggi Badan Anak    : Kuesioner Pemantauan ASI Eksklusif A.    Identitas Responden 1.    Nama        : ………………………. 2.    Umur Ibu    : ………………………. 3.    Alamat        : ………………………. 4.    Pekerjaan Ibu     : (a). Ibu Rumah Tangga        (d). PNS / TNI / POLRI (b). Buruh                (e). Lain-lain sebutkan …………………………. (c). Wiraswasta     B.  Riwayat Kehamilan     1.  Status...

Nama ibu : Kuesioner Hubungan Pemberian ASI Eksklusif terhadap Status Gizi Bayi Usia 6 bulan di Puskesmas Usia ibu : Nama anak : Usia anak : Jenis kelamin : Anak ke ..... dari ..... bersaudara Berat badan bayi saat lahir : Panjang badan bayi saat lahir : a.    Apakah ibu memberi ASI kepada anak ibu sampai usia 6 bulan ? 1.    Ya                2. Tidak b.    Apakah anak ibu diberi makanan atau minuman lain selain ASI sebelum usia 6 bulan ? 1.    Ya                2. Tidak dan seterusnya ............... (lebih lengkap silahkan klik Download) Food Recall (24 jam)     Jenis makanan    Porsi Makan pagi       Makan siang       Makan malam       Hasil pengukuran 1.    BB ibu : 2.    ...

Kuesioner Hubungan Pekerjaan, Tingkat Pengetahuan, Ketersediaan ASI, dengan Pemberian ASI Eksklusif di Wilayah Kerja Puskesmas Nama Responden: Umur Responden: Umur Bayi: Petunjuk: Berilah tanda silang (×) untuk jawaban yang dianggap benar Pekerjaan 1.    Apakah ibu bekerja di luar rumah selain sebagai ibu rumah tangga? a.    Ya    (Sebutkan…………………….)       b.    Tidak                               2.    Jika ya, apakah ibu menyimpan/memeras ASI untuk bayinya, selama ditinggal bekerja? a.    Ya                               b.    Tidak           dan seterusnya ............... (lebih lengkap sila...