kuesioner

 A. Kuesioner Data Demografi Kuesioner Hubungan Dukungan Suami dan Kemauan Ibu Memberikan ASI Eksklusif di Puskesmas Nama (Inisial) : Usia     tahun Agama    : 1. ( ) Islam    4. ( ) Hindu 2.    ( ) Kristen Protestan    5. ( ) Budha 3.    ( ) Khatolik    6. ( ) Tionghoa Suku Bangsa : Pendidikan    Suami    : 1. ( ) SD    3. ( ) SMU 2. ( ) SMP    4. ( ) Diploma/Sarjana Istri    : 1. ( ) SD    3. ( ) SMU 2. ( ) SMP    4. ( ) Diploma/Sarjana Pekerjaan Suami    1. ( ) Tidak bekerja 2.    ( ) PNS 3.    ( ) Wiraswasta 4.    ( ) Pegawai swasta 5.    ( ) lain-lain, sebutkan   Istri    : 1. ( ) Tidak bekerja 2.    ( ) PNS 3.    ( ) Wiraswasta 4.  ...

  I. Identitas Responden Kuesioner Hubungan Berbagai Faktor dengan Prilaku Ibu-ibu Akseptor Pengguna Metode Kontarsepsi Jangka Panjang (MKJP) pada KB Aktif     1. Nomor Responden        :     2. Nama Responden        :     3. Umur Responden        :     4. Pekerjaan            :     5. Pendidikan Terakhir    : 1. SD                       2. SMP                       3. SMA                       4. Akademi / Perguruan Tinggi II. Pengetahuan     1.    menurut ibu untuk apa diadakan program Keluarga Bere...

  Petunjuk Pengisian 1.     Untuk menjaga kerahasiaan identitas, ibu tidak perlu menulis nama ibu pada lembar kuesioner ini. 2.     Jawablah dengan jujur sesuai dengan pengalaman atau kondisi ibu ketika ibu dengan tanda silang (X). 3.   Pilih satu jawaban yang menurut ibu paling benar. A.     IDENTITAS RESPONDEN Kuesioner Hubungan antara pengetahuan ibu dengan pemberian ASI Eksklusif Identitas Ibu 1.     Nama / Inisial        : ________________________________ 2.     Alamat             : ________________________________ Identitas Bayi 1.     Nama              : ________________________________ 3.     Usia                  : ________________________________ B. PENGETAHUAN TENTANG ASI EKSK...

 PETUNJUK PENGISIAN Berikut ini terdapat pernyataan yang banyak digunakan orang untuk menggambarkan keadaan cemas. Bacalah setiap pertanyaan dengan teliti. Apabila suatu pertanyaan sesuai dengan apa yang anda alami saat ini, berilah tanda (X) pada alternatif jawaban yang tersedia. Alternatif untuk setiap pertanyaan yang dimaksud adalah : •    0 = Tidak ada gejala (tidak pernah sekalipun) •    1 = Gejala ringan (mengalami 1-2 x dalam 2 hari) •    2 = Gejala sedang (mengalami 2-3 x dalam 2 hari) •    3 = Gejala berat ( mengalami 3-4 x dalam 2 hari) •    4 = panik (> 4 x dalam 2 hari) A.    IDENTITAS Kuesioner Gambaran Tingkat Kecemasan Ibu yang Mempunyai Balita dengan Pneumonia di Puskesmas Nama    : Umur    : Pendidikan    : Alamat    : B.    HAMILTON RATING SCALE FOR ANXIETY No    PERNYATAAN ...

  Istilah titik-titik pada pertanyaan dibawah ini sesuai dengan keadaan ibu Identitas Responden Kuesioner Gambaran Pengetahuan Ibu Terhadap Pentingnya Penimbangan Berat Badan Bayi Balita Secara Rutin No Responden    : Nama        : Umur        : Pendidikan    : Pekerjaan        : Paritas        : Sumber informasi    : Pilihlah jawaban dengan menggunakan tanda (x) pada pertanyaan dibawah ini 1.    Berapakah penambahan  berat badan pada usia 0-6 bulan per bulan? a.    638 gr/bulan b.    600 gr/bulan c.    680 gr/bulan 2.    Pertumbuhan berat badan bayi usia 5 bulan yang sehat adalah? a.    Sama dengan berat badan lahir b.    Tiga kali lipat dari berat badan lahir c.    Dua kali lipat dari berat bada...

 INSRUMEN PENELITIAN Gambaran Pengetahuan Ibu Tentang Penanggulangan Diare Pada Balita. Petunjuk umum pengisian •    Berikan tanda chek list ( √ ) pada kotak untuk jawaban yang benar pada pertanyaan data demografi. •    Jika anda kurang jelas silahkan bertanya pada peneliti. A.    Data Demografi Kuesioner Gambaran Pengetahuan Ibu tentang Penanggulangan Diare pada Balita - Nama        : - Umur         : - Alamat        : - Pendidikan    :     Tidak sekolah     SD/SMP     SMA     Perguruan Tinggi     - Pekerjaan    :     IRT     PNS     Wiraswasta -    Sosial Ekonomi     ± Rp. 500.000;     Rp. 500.000 – Rp. 1.000.000;     Rp. 1.000.000...

 Isilah data-data identitas dibawah ini : Kuesioner Gambaran Pengetahuan Ibu Tentang KB Suntik Cyclofem Nama        : Umur        : Pendidikan        : Jumlah anak        : Sumber informasi    :    a.    Media cetak              b.    Media elektronik              c.    Petugas kesehatan              d.    Keluarga/teman       Pilihlah salah satu jawaban yang ibu anggap benar dengan memberikan tanda silang (X) pada lembar jawaban yang tersedia : 1.    Apa yang dimaksud dengan KB suntik sebulan ? a.    KB suntik sebulan adalah suatu jenis KB yang menggunakan hormon yang disun...

  1. Identitas Responden Kuesioner Gambaran Pengetahuan Ibu tentang Gizi Seimbang pada kehamilan     Nama        :     Umur        :     Pendidikan    :     Jumlah anak    : Alamat    : II. Petunjuk Pengisian Kuesioner -    Isilah terlebih dahulu status responden dengan lengkap -    Bacalah soal dengan teliti -    Pililah jawaban yang tersedia dengan memberikan Checklist (√ ) pada jawaban yang sesuai menurut anda benar. III. Pertanyaan 1.    Gizi adaalah suuatu proses organisme menggunakan makanan yang dikonsumsi secara normal melalui proses ? a.    Penyerapan, perjalanan, nutrisi keseluruh tubuh b.    Penyerapan olah tubuh c.    Eksresi dan sekresi 2.    Gizi seimbang merupakan makanan yang dikonsumsi...

KISI-KISI SOAL KUESIONER 1.    Pertanyaan mengenai Keluarga Berencana terdiri dari tiga soal. 2.    Pertanyaan mengenai Kontrasepsi terdiri dari tiga soal. 3.    Pertanyaan mengenai Kontrasepsi Pil Kombinasi yaitu : KUESIONER PENELITIAN A.Data Umum Responden Kuesioner Gambaran Pengetahuan Ibu dalam Pemakaian  Kontrasepsi Pil Kombinasi 1.    Nama            : 2.    Umur            : 3.    Pendidikan        : 4.    Pekerjaan        : 5.    Jumlah Anak        : 6.    Sumber Informasi    : 7.    Alamat            : B.Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan member tanda ceklis (√) No    Per...

 No responden    : Tanggal pengambilan data    : Petunjuk     : pilih salah satu jawaban yang benar berikut ini dengan menggunakan tanda (X). I.    KARAKTERISTIK  RESPONDEN Umur         : ……… Tahun Kuesioner Tingkat Pengetahuan Ibu tentang Pemberian Susu formula Pendidikan    : a.    Pendidikan dasar b.    Pendidikan menengah c.    Pendidikan tinggi Pekerjaan    : a.    Bekerja b.    Tidak bekerja Sumber informasi a.    Petugas kesehatan b.    Lingkungan/ keluarga c.    Media masa II.    SOAL PENGETAHUAN 1.    Menurut ibu apa yang dimaksud dengan susu formula? a.    Susu yang berasal dari air susu ibu. b.    Air susu ibu yang sudah dip eras dan dimasukan kedalam botol susu. c. ...

Nama            : Umur            :  Kuesioner Tingkat Pengetahuan Ibu tentang Imunisasi Dasar Lengkap pada Bayi Pendidikan        : Paritas/    Jumlah Anak    : Jawablah pernyataan di bawah ini dengan memberi tanda Check  List () pada jawaban yang menurut Anda paling benar. No    Pernyataan    Jawaban         Benar    Salah 1    PD3I adalah singakatan dari ”Penyakit yang Dapat Dicegah Dengan Imunisasi”       2    Pemberian imunisasi harus dilakukan secara tepat. Orang tua harus mengetahui mengapa, kapan, dimana dan berapa kali anaknya mendapatkan imunisasi.       3    Orang tua juga harus mengetahui bahwa pemberian imunisasi aman bagi anak.    ...

Nama    :   Umur    :   Kuesioner Tingkat Pengetahuan ibu tentang Asuhan Antepartum dalam Persalinan di Klinik Bersalin Pendidikan    :   Kehamilan Ke    : Pekerjaan    :   Sumber Informasi    :   Petunjuk A.    Isilah data ibu dengan benar dan tepat B.    Pilihlah salah satu jawaban yang menurut ibu dengan memberi tanda silang (X) 1.  Pengertian Kehamilan adalah a.    Proses Pertemuan sel ovum dan sperma b.    Proses Pengeluaran c.    Proses Penanaman     2. Proses Kehamilan terjadi selama     a. 8 bulan     b.  9 bulan     c.  12 bulan    3. Pada umur berapakah wanita hamil dikatakan normal     a.  20-35 tahun     b.  17-35 tahun     c....

 Pada kesempatan ini saya akan mengajukan beberapa pertanyaan kepada ibu-ibu mengenai tingkat keputihan. Jawaban yang ibu berikan tidak akan berdampak negatif kepada ibu-ibu. Sebelum & Sesudahnya saya ucapkan terima kasih I.    Identitas/Biodata Kuesioner Tingkat Pengetahuan Ibu Mengenai Keputihan Fisiologi dan Patologi di Praktek Nama    : Umur    : Agama    : Alamat    : II.    Petunjuak Pengisian Sumber Informasi Media Elektronik Media Cetak Tenaga Kesehatan Lingkungan Pilih salah satu jawaban yang menurut anda benar dengan memberikan tanda (x) 1.    Apakah yang dimaksud dengan keputihan ? a.    Cairan yang keluar dari liang kemaluan yang berwarna merah b.    Cairan yang keluar dari anus c.    Cairan yang keluar dari liang kemaluan (vagina) yang berlebihan 2.    Apakah anda pernah mendengar tentang keputihan ? a....

 I.    Data Demografi dan data umum        Pilihlah salah satu diantaranya dengan memberi tanda      pada kotak yang telah  disediakan.                                              Kode 1.    Pendidikan Kuesioner Studi Eksplorasi Persepsi Ibu tentang Pemberian ASI Eksklusif di Puskesmas     1    Tidak tamat SD 2.   SD 3.   SMP 4.    SMA 5.    Akademi/PT 2.    Umur 1.        20  tahun 2.    21 – 30 tahun 3.    31 – 40 tahun 4.     40 tahun 3.    Lingkungan       3.1 Apakah ibu-ibu disekitar lingkungan anda memberi...

Identitas Kode Responden  Kuesioner Sikap Ibu dalam Menghadapi Rendahnya Pengetahuan Seks Remaja 16-20 Tahun Petunjuk Pengisian Isilah pertanyaan berikut ini sesuai dengan jawaban saudara. Bacalah daftar pilihan dengan teliti. SS    : Sangat setuju S    : Setuju KS : Kurang setuju TS    : Tidak setuju STS : Sangat tidak setuju Isilah pertanyaan dengan tanda cek (∨) pada jawaban yang anda pilih untuk setiap nomor pertanyaan. Karena jawaban diharapkan sesuai dengan pendapat anda sendiri, maka tidak ada jawaban yang dianggap salah. No.    Pernyataan    Pilihan         SS    S    KS    TS    STS 1.        Pengetahuan    seks    yang    kurang    bisa menurunkan cara berpikir remaja.           ...

  A.    Karakteristik Responden 1.    Nama Ibu Kuesioner Praktik Ibu dalam Pemberian Makanan Pendamping ASI (MP-ASI) pada Bayi Umur 6-11 Bulan di Wilayah Kerja Puskesmas 2.    Alamat 3.    Umur Ibu 4.    Pekerjaan 5.    Pendidikan terakhir 6.    Nama Ayah 7.    Umur Ayah 8.    Pekerjaan 9.    Pendidikan terakhir 10.    Nama Bayi 11.    Umur Bayi/tgl lahir 12.    Berapa jam Ibu berada di luar rumah ……    Jam        (pertanyaan khusus ibu) 13.    Penghasilan keluarga satu bulan terakhir… Rp. …. B.    Praktek Pemberian MP-ASI Pertama Kali 1.    Pada umur berapa anak ibu mulai diberikan makanan/minuman selain ASI? a.    Segera setelah lahir b.    Umur 6 bulan c. ...

 Petunjuk : Pilih salah satu jawaban yang paling benar dengan melingkari jawaban yang tersedia. 1.    Menurut ibu sejak umur berapa anak diberikan stimulasi atau rangsangan atau latihan a.    Sejak lahir/dini Kuesioner Pengetahuan, Sikap dan Prilaku Ibu Mengenai Stimulasi Perkembangan Anak b.    Sejak umur 2 – 4 bulan c.    Sejak umur 6 – 9 bulan d.    Sejak umur 9 – 12 bulan 2.    Apa kegunaan atau kebaikan dari pemberian  rangsangan/latihan untuk: a.    Untuk pertumbuhan badan b.    Agar anak tidak sakit c.    Agar anak dapat berkembang dengan baik d.    Supaya anak cepat besar 3.    Pemberian rangsangan/latihan pada anak disesuaikan dengan: a.    Umur atau tahap perkembangan anak b.    Berat badan anak c.    Tinggi badan anak d.    Keinginan ibu dan set...

 No. Responden     : Tanggal pengisian     : Kuesioner Pengetahuan Ibu tentang Kemampuan Berbicara pada Anak Usia 12-15 Bulan Petunjuk umum     : 1.    Pilihlah salah satu jawaban yang tersedia dengan memberi tanda silang (x) pada jawaban yang paling anda anggap benar! 2.    Nomor responden diisi oleh petugas 3.    Tanggal pengisian diisi oleh petugas 4.    Periksalah jawaban sebelum mengumpulkan, jangan sampai ada yang terlewatkan I.    Data Demografi a.    Umur             < 20 tahun 20-30 tahun > 35 tahun b.    Jumlah anak         1 anak 2 anak 3 anak > 3 anak c.    Pendiikan         SD SLTP SLTA Akademi/PT d.    Pekerjaan         Ibu Rumah Tangga Tani Guru Ped...