kuesioner

 A. Kuesioner Data Demografi Kuesioner Hubungan Dukungan Suami dan Kemauan Ibu Memberikan ASI Eksklusif di Puskesmas Nama (Inisial) : Usia     tahun Agama    : 1. ( ) Islam    4. ( ) Hindu 2.    ( ) Kristen Protestan    5. ( ) Budha 3.    ( ) Khatolik    6. ( ) Tionghoa Suku Bangsa : Pendidikan    Suami    : 1. ( ) SD    3. ( ) SMU 2. ( ) SMP    4. ( ) Diploma/Sarjana Istri    : 1. ( ) SD    3. ( ) SMU 2. ( ) SMP    4. ( ) Diploma/Sarjana Pekerjaan Suami    1. ( ) Tidak bekerja 2.    ( ) PNS 3.    ( ) Wiraswasta 4.    ( ) Pegawai swasta 5.    ( ) lain-lain, sebutkan   Istri    : 1. ( ) Tidak bekerja 2.    ( ) PNS 3.    ( ) Wiraswasta 4.  ...

 1.Lembaga Keluarga Berencana Nasiona (LKBN) di bentuk pada Tahun: Kuesioner Hubungan Cara Belajar dengan Hasil Belajar Mahasiswa pada Mata Kuliah Pelayanan Keluarga Berencana    a. Pada Tahun 1968        c. Pada Tahun 1970     b. Pada Tahun 1972        d. Pada Tahun 1965 2.Kegiatan Keluarga Berencana di Indonesia di adakan pada Tahun:     a. Pada Tahun 1947        c. Pada Tahun 1960     b. Pada Tahun 1955        d. Pada Tahun 1953 3.Tujuan Ummu Komunikasi,Informasi da Edukasi Keluarga Berencana adalah: a.    Agar Masyarakat sadar  akan kesehatan dan kelangsungan hidup serta dapat menjarangkan kelahiran. b.    Masyarakat mengetahui dan menyadari pentingnya Keluarga Berencana. c.    Masyarakat mengetahuai dan menyadari pentingnya keluarga Berencana,serta ...

Biodata Responden Kuesioner Hubungan Budaya patriarki Terhadap Keputusan WUS Menjadi Akseptor Keluarga Berencana di Lingkungan Umur Responden    : Pendidikan Responden    : Jumlah anak laki-laki dalam keluarga : Suku : Petunjuk : 1.    Berikan tanda check list (v') pada jawaban yang saudara pilih dengan keadaan yang sebenarnya. 2.    Pada setiap pernyataan terdapat dua alternatif jawaban yaitu : •    Ya    -    Jika pernyataan sesuai dengan yang anda alami dan rasakan •    Tidak    -    Jika pernyataan tidak sesuai dengan yang anda alami 3.    Pahamilah bahwa jawaban anda merupakan kenyataan yang sesungguhnya yang anda alami bukan merupakan rekayasa. 4.    Jawablah seluruh pertanyaan dengan jujur sehingga hasil yang anda dapat merupakan gambaran diri anda yang sebenarnya. a. Kuesioner Tentang Budaya Patriarki ...

  I. Identitas Responden Kuesioner Hubungan Berbagai Faktor dengan Prilaku Ibu-ibu Akseptor Pengguna Metode Kontarsepsi Jangka Panjang (MKJP) pada KB Aktif     1. Nomor Responden        :     2. Nama Responden        :     3. Umur Responden        :     4. Pekerjaan            :     5. Pendidikan Terakhir    : 1. SD                       2. SMP                       3. SMA                       4. Akademi / Perguruan Tinggi II. Pengetahuan     1.    menurut ibu untuk apa diadakan program Keluarga Bere...

  Petunjuk Wawancara 1.    Ucapkan salam dan sampaikan maksud kedatangan Anda pada responden. 2.    Mulai memberikan pertanyaan kepada responden setelah responden siap. 3.    Beri tanda cek (v) pada jawaban yang dipilih dan tulis dengan jelas untuk jawaban terbuka. 4.    Ucapkan terima kasih dan mohon kesediaan untuk diwawancara kembali apabila ada data yang kurang Nomor Kuisioner    : Kuesioner Hubungan antara Status Gizi, Beban Kerja Fisik, dan Motivasi Kerja dengan produktivitas tenaga kerja di PT A. Identitas Responden Kode    Keterangan   A.1    Nomor Responden   A.2    Nama   A.3    Umur    .............. Tahun. A.4    Jenis Kelamin    1. Laki-laki                2. Perempuan A.5   ...

  TINGKAT KECEMASAN – HAMILTON RATING SCALE FOR ANXIETY Penilaian : 0     : Tidak ada    (Tidak ada gejala sama sekali) 1     : Ringan    (Satu atau kurang dari sparuh dari gejala pilihan yang ada) 2     : Sedang    (Separuh dari gejala yang ada) 3     : Berat    (Lebih dari separuh dari gejala yang ada) 4     : Sangat berat    (Semua gejala ada) Penilaian derajat kecemasan : Kuesioner Hubungan antara Peran Keluarga terhadap Tingkat Kecemasan Injecting Drug User (IDU) Usia 15-35 th (di Ruang Napza RSJ) Score <14    :    Tidak ada Score 15-27    :     Ringan Score 28-41    :     Sedang Score 42-56    :     Berat Berilah tanda (√) gejala yang terjadi selama pemeriksaan (dimulai dari anamnesa) 1)    Pe...

 Tanggal Penelitian    : ................................ Kuesioner Hubungan antara Pengetahuan Pemberian ASI Ekslusif dengan Tehnik Menyusui pada Ibu Post Partum No. Kode Responden    : ................................ I.    Identitas Responden Umur ibu /bayi    : ............................... Pendidikan    : ............................... Pekerjaan        : ............................... II.    Petunjuk Pengisian Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan memberikan tanda () pada setiap jawaban yang anda pilih. III.    Lembar Kuesioner No    Soal    Benar    Salah 1.    ASI eksklusif adalah menyusui bayi selama 6 bulan tanpa makanan pendamping ASI (MP-ASI)  2.    Kandungan gizi dalam ASI banyak mengandung zat kekebalan tubuh (daya tahan tubuh) untuk kesehatan bayi...

 Nomor responden         : Kuesioner Hubungan antara Pengetahuan Orang Tua tentang Pemberian Makan Kepada Anak dengan Kejadian Obesitas pada Balita Tanggal pengisian        : Petunjuk mengerjakan  : Berikan jawaban Bapak/ibu dengan cara memberikan tanda (√) pada jawaban yang Anda pilih sesuai dengan pengetahuan Anda! I.    Data umum 1.    Pendidikan terakhir ibu/bapak: 2.    Pekerjaan ibu/bapak        : 3.    Jenis kelamin anak anda    : 4.    Tanggal lahir anak anda    : II.    Data khusus Pertanyaan tentang Jumlah makanan 1.    Menurut Anda apakah jumlah makanan yang dimakan anak Anda mempengaruhi berat badannya?  Ya  Tidak  Tidak Tahu 2.    Jumlah rata-rata nutrisi yang dibutuhkan setiap hari untuk anak usia 1-3 tahun ag...

  Petunjuk Pengisian 1.     Untuk menjaga kerahasiaan identitas, ibu tidak perlu menulis nama ibu pada lembar kuesioner ini. 2.     Jawablah dengan jujur sesuai dengan pengalaman atau kondisi ibu ketika ibu dengan tanda silang (X). 3.   Pilih satu jawaban yang menurut ibu paling benar. A.     IDENTITAS RESPONDEN Kuesioner Hubungan antara pengetahuan ibu dengan pemberian ASI Eksklusif Identitas Ibu 1.     Nama / Inisial        : ________________________________ 2.     Alamat             : ________________________________ Identitas Bayi 1.     Nama              : ________________________________ 3.     Usia                  : ________________________________ B. PENGETAHUAN TENTANG ASI EKSK...

No Responden    : Kuesioner Hubungan Antara Kebiasaan Merokok pada Remaja Usia 15-19 Tahun dengan Gangguan Pola Tidur (Insomnia) Petunjuk pengisian : 1.    Kuesioner ini diisi hanya bagi anda yang PEROKOK 2.    Jawablah pertanyaan dibawah ini sesuai dengan kebiasaan anda sehari-hari 3.    Jawaban diberikan dengan cara menceklis (√ ) di depan jawaban anda Contoh cara memberikan jawaban : Sering mengalami mimpi buruk Tidak        Kadang-kadang        Sering        Selalu 4.    Selamat menjawab dan terimakasih. A.    Kebiasaan Merokok 1.    Berapa batang rokok yang biasa anda habiskan dalam satu hari ?  < 10            10-20        >20 B.    Gangguan Pola Tidur (Insomnia) 2.    Kesu...

A. Identitas Ibu Kuesioner Hubungan Antara Karakteristik Ibu Hamil dengan Pengetahuan tentang Tanda Bahaya pada Kehamilan Trimester III Nama                        : Umur                        :                            Pendidikan terakhir  :             Hamil ke                   :                   Alamat                ...

Pilihlah salah satu jawaban dari pertanyaan dibawah ini dengan memberikan tanda (X) silang, jawablah dengan sejujur-jujurnya karena semua jawaban adalah benar. Identitas responden 1.    No. responden        : Kuesioner Hubungan antara Jenis Jamban Keluarga dan Sumber Air Minum dengan Kejadian Diare pada Balita 2.    Nama Ibu        : 3.    Umur Ibu        : 4.    Nama Balita        : 5.    Umur Balita        : 6.    BB/TB Balita        : 7.    Alamat            : A.    Jamban Keluarga/Tempat Pembuangan Tinja 1.    Apakah di rumah ibu mempunyai jamban keluarga? a.    Ya b.    Tidak 2.    Bi...

 Kode Responden : Tanggal    : Umur    : Kuesioner Hubungan Tingkat Pengetahuan Ibu tentang Makanan Bergizi dengan Pemberian Makanan Pendamping ASI (MPASI) pada Bayi Usia 6-12 Bulan A. Hubungan pengetahuan ibu tentang makanan bergizi terhadap pemberian makanan pendamping ASI pada bayi usia 6-12 bulan. Soal-soal: Isilah pertanyaan dibawah ini dengan memberikan tanda silang (X) pada jawaban yang anda pilih. 1. Berikut ini pengertian yang benar tentang makanan bergizi adalah: a)    Bahan makanan yang dibutuhkan oleh tubuh dan mengandung zat tenaga, zat pembangun, dan zat pengatur b)    Bahan makanan yang dibutuhkan oleh bayi c)    Bahan makanan yang diberikan pada bayi secara teratur 2. Bahan makanan yang mengandung karbohidrat dan lemak berguna sebagai: a)    Zat pengatur b)    Zat pembangun c)    Sumber tenaga 3. Bahan makanan yang banyak mengandung protein berguna...

 Petunjuk: Kuesioner Hubungan Tingkat Kesulitan Belajar dengan Hasil Belajar Mata Kuliah Biologi Reproduksi Mahasiswa Tingkat II Akademi Kebidanan 1.    Sudilah kiranya memberi jawaban pada pertanyaan dibawah ini sesuai dengan pernyataan anda. 2.    Berilah tanda cek list () pada salah satu jawaban yang anda pilih pada kolom yang disediakan. 3.    Jawablah pertanyaan ini dengan sejujur-jujurnya. 4.    Keterangan jawaban: SS        = Sangat Setuju S        = Setuju RG        = Ragu-ragu TS        = Tidak Setuju 5.    Jawaban yang anda berikan dirahasiakan No. Responden. : .................. (Diisi oleh peneliti) KESULITAN BELAJAR No.    Pertanyaan    Pilihan Jawaban         SS    S    RG   ...

 Petunjuk Umum Pengisian 1.    Bacalah setiap pertanyaan dan jawaban dengan seksama Kuesioner Hubungan Prilaku Ibu dengan Pengelolaan Limbah Rumah  Tangga di Wilayah Kerja Puskesmas 2.    Silangilah jawaban yang dianggap benar 3.    Kuesioner yang telah diisi lengkap tolong dikembalikan pada peneliti      Nomor Responden     : Tanggal Wawancara  : A.    Data Umum Responden 1.   Nama             : 2.   Jenis Kelamin        : 3.   Umur             : 4.   Pendidikan Terakhir    : 5.   Alamat        : B.    Pengelolaan Limbah rumah tangga  Petunjuk : Beri tanda ceklist ( √ ) pada kolom Ada atau Tidak No   Pengelolaan limbah rumah tangga ...

 No. Kuesioner     Tanggal:   Petunjuk pengisian Kuesioner Hubungan Perilaku Masyarakat dengan Kejadian Demam Berdarah Dengue (DBD) 1.    Jawaban diisi oleh pewawancara dengan menulis tangan sesuai hasil wawancara dengan responden 2.    Tulislah jawaban dengan rapih dan benar menurut tempat yang telah disiapkan 3.    Isilah kotak jawaban di sebelah kiri yang telah tersedia sesuai dengan nomor pilihan jawaban saudara. A.    Status Responden     1.    Kepala Keluarga     2.   Ibu Rumah Tangga B.    Identitas Umum     1.    Nama Responden    :     2.    Umur            :     3.    Jenis Kelamin        :    a.  Pria    ...