Kuesioner Hubungan Antara Kebiasaan Merokok pada Remaja Usia 15-19 Tahun dengan Gangguan Pola Tidur (Insomnia)

-

No Responden    :

Download Kuesioner Hubungan Antara Kebiasaan Merokok pada Remaja Usia 15-19 Tahun dengan Gangguan Pola Tidur (Insomnia)
Kuesioner Hubungan Antara Kebiasaan
Merokok pada Remaja Usia 15-19 Tahun
dengan Gangguan Pola Tidur (Insomnia)

Petunjuk pengisian :
1.    Kuesioner ini diisi hanya bagi anda yang PEROKOK
2.    Jawablah pertanyaan dibawah ini sesuai dengan kebiasaan anda sehari-hari
3.    Jawaban diberikan dengan cara menceklis (√ ) di depan jawaban anda
Contoh cara memberikan jawaban :
Sering mengalami mimpi buruk
Tidak        Kadang-kadang        Sering        Selalu
4.    Selamat menjawab dan terimakasih.

A.    Kebiasaan Merokok
1.    Berapa batang rokok yang biasa anda habiskan dalam satu hari ?
 < 10            10-20        >20
B.    Gangguan Pola Tidur (Insomnia)
2.    Kesulitan tidur pada saat jam tidur
Tidak        Kadang-kadang        Sering        Selalu
3.    Sering terbangun saat tidur
Tidak        Kadang-kadang        Sering        Selalu
4.    Bangun terlalu pagi
Tidak        Kadang-kadang        Sering        Selalu
5.    Tidak cukup tidur
Tidak        Kadang-kadang        Sering        Selalu
dan seterusnya ............... (lebih lengkap silahkan klik Download)

B.    Stress
1.    Saya merasa mulut saya kering
Tidak        Kadang-kadang        Sering        Selalu
2.    Saya merasa kesulitan bernafas
Tidak        Kadang-kadang        Sering        Selalu
3.    Saya menggigil atau gemetar di tangan
Tidak        Kadang-kadang        Sering        Selalu
4.    Khawatir dengan situasi dan membuat kebodohan sendiri
Tidak        Kadang-kadang        Sering        Selalu
dan seterusnya ............... (lebih lengkap silahkan klik Download)

Kuesioner Hubungan Antara Kebiasaan Merokok pada Remaja Usia 15-19 Tahun dengan Gangguan Pola Tidur (Insomnia)
Jika Link Download diatas tidak bisa diakses silahkan Klik Link Download Cadangan Berikut:
DOWNLOAD Link cadangan 1
DOWNLOAD Link cadangan 2
DOWNLOAD Link cadangan 3

Postingan populer dari blog ini

Kuesioner Gambaran Pengetahuan Ibu Hamil tentang Tanda Bahaya dalam Kehamilan

-
Gambar
  Petunjuk 1. Isilah pertanyaan yang telah disediakan. 2. Jawablah pertanyaan dengan memberi tanda centang ( √ ), pada kolom yang telah disediakan. A. Identitas responden Kuesioner Gambaran Pengetahuan Ibu Hamil tentang Tanda Bahaya dalam Kehamilan No. Kuisioner : Ny : Umur : Alamat : Kehamilan : B.Pertanyaan tentang pengertian tanda bahaya dalam kehamilan 1. Tanda bahaya dalam kehamilan merupakan gangguan yang terjadi dalam proses kehamilan yang dapat mengakibatkan komplikasi? a. Benar b. Salah 2. Perdarahan pervaginam adalah perdarahan yang keluar dari jalan lahir yang terjadi pada masa kehamilan? a. Benar b. Salah 3. Sakit kepala menetap yaitu sakit kepala yang tidak hilang meskipun dengan beristirahat? a. Benar b. Salah 4. Kejang merupakan gerakan otot tubuh secara mendadak yang disadari? a. Benar b. Salah 5. Bengkak pada muka dan tangan merupakan adanya gelembung cairan pada muka dan tangan karena terkumpulnya cairan? a. Benar b. Salah dan seterusnya ............... (lebih len...
Read more »

Kuesioner Hubungan antara pengetahuan ibu dengan pemberian ASI Eksklusif

-
Gambar
  Petunjuk Pengisian 1.     Untuk menjaga kerahasiaan identitas, ibu tidak perlu menulis nama ibu pada lembar kuesioner ini. 2.     Jawablah dengan jujur sesuai dengan pengalaman atau kondisi ibu ketika ibu dengan tanda silang (X). 3.   Pilih satu jawaban yang menurut ibu paling benar. A.     IDENTITAS RESPONDEN Kuesioner Hubungan antara pengetahuan ibu dengan pemberian ASI Eksklusif Identitas Ibu 1.     Nama / Inisial        : ________________________________ 2.     Alamat             : ________________________________ Identitas Bayi 1.     Nama              : ________________________________ 3.     Usia                  : ________________________________ B. PENGETAHUAN TENTANG ASI EKSK...
Read more »

Kuesioner Gambaran Tingkat Pengetahuan Remaja Putri tentang Personal Higiene pada Masa Menstruasi Remaja Putri

-
Gambar
Kuesioner Penelitian :   Kuesioner Gambaran Tingkat Pengetahuan Remaja Putri tentang Personal Higiene pada Masa Menstruasi Remaja Putri Tanggal : I. Karakteristik Responden Umur Sekarang : Agama : Perintah : a. Bacalah setiap pertanyaan yang tersedia dengan teliti dan pilih salah satu yang menurut anda benar.   b. Jawablah pertanyaan tersebut dengan jawaban a, b, atau c dengan tanda silang (X).      Kebersihan seseorang (Personal Hygiene) adalah suatu tindakan untuk memelihara kebersihan dan kesehatan seseorang untuk kesejahteraan fisik dan psikis . 1.    Sejak kapan anda termotivasi untuk melakukan personal hygiene saat menstruasi? a.    Sejak pertama kali menstruasi b.    Sejak usia 15 tahun c.    Sejak merasa kebersihan dirinya kurang d.    Sejak lulus SD 2.    Apakah anda sudah tahu tentang personal hygiene saat menstruasi? Kalau sudah darimana anda tahu tenta...
Read more »