kuesioner

 Identitas Responden No. Responden Kuesioner Gambaran Perilaku Siswa Tentang Hubungan Seks Pra-Nikah di SMU Jenis Kelamin Umur Alamat rumah Uang Saku/bulan SUMBER INFORMASI Beri tanda ( V ) pada kotak yang kamu pilih (jawaban boleh lebih dari satu) 1.Dari mana kamu mendapatkan informasi tentang seksualitas/kesehatan reproduksi    Ya    Tidak Ayah/Ibu       Kakak/Abang       Bibi/Paman       Guru       Teman dekat       Majalah/Koran       Radio/TV       Internet       Buku Pelajaran       Beri tanda ( V ) pada kotak yang kamu pilih (jawaban boleh lebih dari satu) 2. Kepada siapa biasanya kamu bertanya (mencari tahu) tentang seksualitas/kesehatan reproduksi    Ya    Tidak Ayah/Ibu    ...

  No responden            :   Kuesioner Gambaran Perilaku Ibu Nifas dalam Mengkonsumsi Kapsul Vitamin A di Puskesmas Tanggal wawancara        : a) Nama                : b) Tanggal melahirkan         : Identitas Responden 1. Umur    1.    <20 tahun 2.    20-35 tahun 3.    >35 tahun 2.Parietas    1.    Anak Pertama 2.    Anak ke dua 3.    Lebih dari tiga 3.Pekerjaan    1.    Pegawai Negeri Sipil 2.    Pegawai Swasta 3.    Wirausaha 4.    Tidak bekerja 4.Pendidikan    1.    Tidak Tamat Sekolah 2.    Tamat Sekolah Dasar 3.    Tamat SMP 4.    T...

A.    Identitas Kuesioner Gambaran Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) di Tatanan Rumah Tangga 1. Nama Anda            : 2. Umur                : 3. Pendidikan            : a.    Tidak sekolah b.    Tidak tamat SD c.    Tamat SD d.    Tidak tamat SMP / SLTP e.    Tamat SMP / SLTP f.    Tidak tamat SMA / SLTA g.    Tamat SMA / SLTA h.    Tamat Perguruan Tinggi /  Akademi 4. Pekerjaan a.    Anda Rumah Tangga b.    Buruh c.    Petani d.    Pedagang e.    PNS f.    TNI / POLRI g.    Lain-lain : __________ 5. Penghasilan rata-rata per bulan: a.    < Rp. 200.000,-/kapita/bulan b....

Nama    : Kuesioner Gambaran Pengetahuan Wanita Usia Reproduktif (30-50 Tahun)  tentang PAP Smear Umur    : Pendidikan    : Pekerjaan    : Alamat    : A.    Petunjuk Pengisian Berilah tanda check list (√) pada jawaban yang dianggap benar atau salah. No    Pertanyaan    B    S Pertanyaan tentang pengertian Pap Smear Suatu cara atau metode untuk mendeteksi sejak dini munculnya pra kanker serviks (leher rahim merupakan pengertian dari Pap Smear. Pap Smear adalah suatu test untuk mendeteksi dini kanker serviks (leher rahim). dst..... Pertanyaan tentang manfaat Pap Smear Pap Smear bermanfaat untuk menemukan kelainan pada leher rahim (serviks). Untuk mendeteksi adanya gejala pra kanker serviks (leher rahim) bagi seseorang yang belum menderita kanker merupakan manfaat dari Pap Smear. dst..... Pertanyaan tentang cara tes Pap Smear Pada saat pemeriksaan Pap ...

  A.    Petunjuk Pengisian Kuesioner Kuesioner Gambaran Pengetahuan Wanita Umur 40-60 Tahun tentang Menopause 1.    Bacalah setiap item pertanyaan dengan teliti. 2.    Berilah tanda () pada jawaban sesuai dengan pengetahuan anda. 3.    Kuesioner setelah diisi dengan lengkap, mohon dikembalikan kepada peneliti. 4.    Terima kasih benyak dan selamat mengerjakan. B.    Identitas Responden Nama    :   Umur    :   Agma    :   Pendidikan    :    a.    S1    d.    SD         b.    SMA    e.    Tidak Sekolah         c.    SMP Pekerjaan    :    a.    PNS    d.   ...

  A.    IDENTITAS RESPONDEN Nama             : Kuesioner Gambaran pengetahuan tentang penyakit DBD Umur            : Pendidikan terakhir    : Pekerjaan            : Alamat            : Jumlah Keluarga        : Berilah tanda silang (X) pada jawaban yang saudara anggap benar. 1.    Penyakit Demam Berdarah merupakan penyakit yang ditularkan melalui : a.    Air b.    Udara c.    Gigitan nyamuk d.    Kontak Dengan Penderita 2.    Menurut saya penyakit demam berdarah berkembang biak di : a.    Ditempat mana saja yang ada genangan air b.    Air yang tergenang di comberan c.    Air yang tergenang di ban bekas, tempat minu...

 Tanggal     :    ................................................................... Kuesioner Gambaran Pengetahuan tentang Pemberian ASI Eksklusif pada Ibu Hamil Tempat     :    ................................................................... Waktu     :    ................................................................... A.    Identitas Ibu Nama     :    ................................................................... Umur    :    ................................................................... Pendidikan     :    ................................................................... Hamil ke     :    ................................................................... B.    Petunjuk Pengisian 1.    Jawablah setiap pertan...

A.    Identitas Responden Kuesioner Gambaran Pengetahuan Siswi Kelas dan tentang Menarche  di Sekolah Usia responden    :   Kelas    : B.     Data Khusus Berikan (√) pada kolom yang tersedia untuk pernyataan dibawah ini yang anda anggap benar ataupun anda anggap salah. No    Pernyataan    Benar    Salah Perubahan pada daerah kemaluan yang terjadi pada usia 11 – 12 tahun adalah  haid pertama kali Haid pertama kali pertanda anak remaja Perubahan siklus yang dirasakan anak perempuan ketika memasuki usia 11 – 12 tahun yaitu haid Semua remaja putri yang berusia 11-12 tahun tidak akan mengalami haid yang pertama kali Haid yang pertama kali pada remaja akan muncul ketika usia 11-12 tahun dan seterusnya ............... (lebih lengkap silahkan klik Download) Jika Link Download diatas tidak bisa diakses silahkan Klik  Link Download Cadangan  Berikut: DOWNLOAD ...

BSSD = BUKAN SALAH SATU DI ATAS : Kuesioner Gambaran Pengetahuan Remaja terhadap Pernikahan Dini STD = SEMUA TERSEBUT DI ATAS : 1.    Petunjuk Pengisian Kuesioner a.    Isilah biodata yang ada ppada lembar kuesioner dengan benar b.    Beri tanda silang (x) ppada salah satu jawaban dengan benar dan sesuai dengan kondisi anda c.    Setelah selesai mengisi kuesioner, kembalikan kuesioner ini kepada pemilik atau petugas yang memberikannya kepada anda. 2.     Data Respoden No. Responden    : Umur    : Pendididkan     : Sumber informasi    : 3.    Pengetahuan Remaja Terhadap Pernikahan Dini 1.     Apa yang dimaksud dengan pernikahan dini? a.         Menikah usia 11-20 Tahun b.     Menikah usia 21-25 c.    STD 2.     Apabilah, pernah dari mana anda mendapat ...

  PETUNJUK PENGISIAN: Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan (X) pada jawaban yang dianggap benar dan jawaban hanya berisikan “Benar dan Salah”. A.    Identitas Kuesioner Gambaran Pengetahuan Remaja Putri Usia 15-18 Tahun tentang Dismenore di Sekolah NAMA    : UMUR    : KELAS    : B.    Pertanyaan Pengertian Menstruasi dan Dismenore 1.    Menstruasi adalah perdarahan yang berasal dari uterus/ rahim yang terjadi setiap bulan secara teratur pada seorang wanita dewasa yang sehat dan tidak hamil? a.    Benar                b. Salah dst..... Tanda dan gejala dismenore 4.    Gejala dismenore/ nyeri haid diantaranya: rasa sakit datang secara tidak teratur, tajam dan kram dibagian bawah perut yang baisanya menyebar kebagian belakang, terus kaki, pangkal paha dan vulva (bagian luar alat kelamin wanita) benar atau ...

  A.    Petunjuk Pengisian Kuesioner Gambaran Pengetahuan Remaja Putri tentang Disminorhea dan Cara Penanganannya di Sekolah 1.    Pilihlah jawaban yang sesuai dengan pendapat anda. 2.    Mohon diisi sendiri dan tidak boleh diwakilkan B.    DATA UMUM Umur    :   Sumber Informasi : C.    DATA KHUSUS Berilah tanda centang (√) pada kotak jawaban yang telah disediakan, sesuai dengan jawaban anda. 1.    Nyeri yang dirasakan selama haid disebut…. a.    Disminorhea b.    Menstruasi c.    Nyeri perut 2.    Disminorhea adalah … a.    Nyeri perut yang terjadi setiap hari b.    Rasa tidak enak di perut bagian bawah pada masa haid c.    Rasa sakit yang terjadi di perut dan dada 3.    Nyeri haid (disminorhea) terjadi karena adanya beberapa faktor dibawah ini kecua...

 Nama    : Kuesioner Gambaran Pengetahuan PUS Tentang Manfaat Pemeriksaan Pap Smear  Umur    : Pendidikan    : Pekerjaan    : Penghasilan    : Soal kuesioner    : Jawaban pertanyaan dibawah ini dengan memberikan tanda x Pada pilihan yang anda anggap benar… 1.    Pemeriksaan Pap Smear disebut juga Test Smear a. Benar        b. Salah Sumber Informasi a. Langsung        :    -    Keluarga / orang tua             -    Tenaga kesehatan, dokter, bidan dan perawat               -    Teman b. Tidak Langsung    :     -    Media cetak         -    Media elektronik 2.   ...

I.    PETUNJUK PENGISIAN Isilah identitas diatas tempat yang telah disediakan dibawah ini Identitas Kuesioner Gambaran Pengetahuan PUS tentang Alat Kontrasepsi IUD Umur    : Pendidikan     : Paritas     : Sumber Informasi    :     Media Elektronik (TV,Radio,CD dan lain-lain)     Media Cetak (Majalah,Buku dan Lain-lain)     Tenaga Kesehatan II.    PETUNJUK PENGISIAN ANGKE T 1.    Baca dan pahamilah dengan baik setiap pertanyaan di bawah ini. 2.    Beri tanda silang atau lingkarilah pada salah satu jawaban yang menurut anda benar. 3.    Pertanyaan dijawab sendiri, jangan disamakan dengan teman saudara/i.. 1.    Pertanyaan yang berkaitan dengan  KB 1.    Tahukah anda apa itu keluarga berenacana (KB)? a.    Tahu b.    Tidak  tahu dan seterusn...

  Petunjuk Pengisian 1.    Isilah kuesioner di bawah ini dengan baik sesuai dengan pengetahuan anda. 2.    Bacalah setiap pertanyaan dengan cermat dan jangan ada yang terlewatkan. 3.    Anda tidak perlu khawatir dengan data anda karena kami menjaga kerahasiaan data anda. A.    Data Demografi Kuesioner Gambaran Pengetahuan Pasca Natal tentang Menyusui yang Benar     No. Responden        :  ....................................     Nama (Inisial)        :  ..................................................................................     Umur            :  ....................................     Pendidikan terakhir    :     (    ) SD/SMP             (...

  A.    PETUNJUK PENGISIAN 1.    Pilihlah jawaban yang menurut anda paling benar dan beri tanda silang (x) jawaban yang dipilih hanya satu 2.    Jawaban diisi sendiri tidak boleh diwakilkan B.    IDENTITAS RESPONDEN Kuesioner Gambaran Pengetahuan Masyarakat tentang Aturan Minum Antibiotik yang Benar No Responden    : 1.    Umur a.    20-30 tahun b.    31 – 40 tahun c.    > 40 tahun 2.    Jenis Kelamin    : a.    Laki-laki b.    Perempuan 3.    Pekerjaan a.    Swasta/Wiraswasta b.    Petani c.    PNS d.    Tidak Bekerja 4.    Pendidikan    : a.    SD b.    SMP c.    SMA d.    Perguruan Tinggi C.    Data Khusus P...

  Istilah titik-titik pada pertanyaan dibawah ini sesuai dengan keadaan ibu Identitas Responden Kuesioner Gambaran Pengetahuan Ibu Terhadap Pentingnya Penimbangan Berat Badan Bayi Balita Secara Rutin No Responden    : Nama        : Umur        : Pendidikan    : Pekerjaan        : Paritas        : Sumber informasi    : Pilihlah jawaban dengan menggunakan tanda (x) pada pertanyaan dibawah ini 1.    Berapakah penambahan  berat badan pada usia 0-6 bulan per bulan? a.    638 gr/bulan b.    600 gr/bulan c.    680 gr/bulan 2.    Pertumbuhan berat badan bayi usia 5 bulan yang sehat adalah? a.    Sama dengan berat badan lahir b.    Tiga kali lipat dari berat badan lahir c.    Dua kali lipat dari berat bada...

 INSRUMEN PENELITIAN Gambaran Pengetahuan Ibu Tentang Penanggulangan Diare Pada Balita. Petunjuk umum pengisian •    Berikan tanda chek list ( √ ) pada kotak untuk jawaban yang benar pada pertanyaan data demografi. •    Jika anda kurang jelas silahkan bertanya pada peneliti. A.    Data Demografi Kuesioner Gambaran Pengetahuan Ibu tentang Penanggulangan Diare pada Balita - Nama        : - Umur         : - Alamat        : - Pendidikan    :     Tidak sekolah     SD/SMP     SMA     Perguruan Tinggi     - Pekerjaan    :     IRT     PNS     Wiraswasta -    Sosial Ekonomi     ± Rp. 500.000;     Rp. 500.000 – Rp. 1.000.000;     Rp. 1.000.000...

  I. Identitas Responden Kuesioner Gambaran Pengetahuan Ibu tentang Kebutuhan Gizi pada Masa Menopause     N a m a     :     U m u r    :     Pendidikan Terakhir    :     Pekerjaan    :     Penghasilan    : II. Petunjuk pengisian kuesioner a.    Isilah terlebih dahulu identitas responden dengan lengkap dan jelas b.    Bacalah soal dengan teliti c.    Pilihlah jawaban yang tersedia dengan memberikan tanda cheklist (  ) pada jawaban yang menurut ibu benar. III. Kuesioner 1.    Menopause adalah masa dimana seorang wanita tidak mengalami haid lagi.         Benar        Salah 2.    Menopause adalah masa yang paling menakutkan bagi setiap wanita yang menjalaninya.         Benar...