kuesioner

  I.    Identitas Responden Kode Responden: _____________ (diisi oleh Peneliti) Kuesioner Gambaran Sikap Ibu Hamil Trimester III tentang Hubungan Seksual Selama Kehamilan II.    Petunjuk Pengisian Berikan pendapat andaterhadap pernyataan di bawah ini dengan memberikan tanda cek ( √ ) pada kolom jawaban yang anda pilih Keterangan : SS    : Sangat Setuju S    : Setuju TS    : Tidak Setuju STS    : Sangat Tidak Setuju No.    Pernyataan    SS    S    TS    STS 1.        Hubungan seksual merupakan hubungan yang bukan hanya alat kelamin dan daerah mudah terangsang tetapi juga psikologis dan emosi.               2.        Hubungan seksual dapat dilakukan kapan saja selama kehamilan dalam keadaan normal. ...

Identitas Kode Responden  Kuesioner Sikap Ibu dalam Menghadapi Rendahnya Pengetahuan Seks Remaja 16-20 Tahun Petunjuk Pengisian Isilah pertanyaan berikut ini sesuai dengan jawaban saudara. Bacalah daftar pilihan dengan teliti. SS    : Sangat setuju S    : Setuju KS : Kurang setuju TS    : Tidak setuju STS : Sangat tidak setuju Isilah pertanyaan dengan tanda cek (∨) pada jawaban yang anda pilih untuk setiap nomor pertanyaan. Karena jawaban diharapkan sesuai dengan pendapat anda sendiri, maka tidak ada jawaban yang dianggap salah. No.    Pernyataan    Pilihan         SS    S    KS    TS    STS 1.        Pengetahuan    seks    yang    kurang    bisa menurunkan cara berpikir remaja.           ...

 A. Identitas Responden Kode    Keterangan   Kuesioner Perbedaan Pengetahuan, Sikap dan Tindakan Siswa tentang Bahaya Merokok Sebelum dan Sesudah Promosi Kesehatan Melalui Siaran Radio Spot A.1    Nomor Responden   A.2    Nama   A.3    Umur    .............. Tahun. A.4    Jenis Kelamin    1. Laki-laki                2. Perempuan A.5    Alamat   Hp: A.6    Kelas     1.    Tujuh (Satu)   2.  Delapan (Dua)  3. Sembilan (tiga) B.  Pengetahuan tentang Bahaya Merokok Adik-adik pilihlah salah satu jawaban yang disediakan dari masing-masing pertanyaan yang ada dibawah ini, dengan memberi tanda “√” pada jawaban yang adik pilih Kode    Pertanyaan B.1    Apakah ad...

  PERHATIAN : Tujuan survei ini adalah untuk : 1.    memperoleh informasi secara komprehensif  mengenai pengetahuan, sikap, dan perilaku remaja tentang kesehatan reproduksi remaja (KRR), IMS dan HIV/AIDS. 2.    Memperoleh informasi tentang perbedaan tingkat pengetahuan, sikap, dan perilaku kesehatan reproduksi remaja pada siswa SMA 2 ............... dan SMA............. 3.    Memperoleh rancangan strategi intervensi kesehatan reproduksi remaja (KRR), IMS dan HIV/AIDS bagi remaja sekolah 4.    Mengidentifikasi kebutuhan remaja terhadap layanan program KRR dan HIV/AIDS spesifik remaja berbasis sekolah 5.    Pengembangan program Kesehatan Reproduksi Remaja. dan seterusnya ............... (lebih lengkap silahkan klik Download) DATA ANAK SEKOLAH / RESPONDEN Kuesioner Perbedaan Pengetahuan dan Sikap Terhadap Perilaku Kesehatan Reproduksi Remaja pada Siswa SMA dan SMA NOMOR RESPONDEN    UMUR ...

 NAMA    : UMUR    :    TAHUN Kuesioner Pengetahuan Dan Sikap Tentang Bahaya Merokok Terhadap Kebiasaan Merokok 1. Adakah anda seorang: a.    Perokok (silahkan menjawab soal nomor 3, 4, 5, 6, 7, 8 dan 9) b.    Bukan perokok (silahkan menjawab soal nomor 6, 8, dan 9) c.    Mantan perokok (jawab soal nomor 3, 4, 5, 6, 7, 8 dan 9) 2. Jika anda tidak lagi merokok, sudah berapa lama anda berhenti merokok? Sila nyatakan:   3. Jika anda seorang perokok, anda termasuk dalam golongan: a.    Perokok berat (≥10 batang rokok/hari) b.    Perokok sedang (2-9 batang rokok/hari) c.    Perokok ringan (≤1 batang rokok/hari) dan seterusnya ............... (lebih lengkap silahkan klik Download) 8. Antara yang berikut, tandakan [ / ] pada salah satu jawaban: Pengetahuan mahasiswa tentang bahaya dari merokok        Ya   ...

  Petunjuk pengisian: 1.    Petunjuk : kuisioner ini diisi oleh remaja putri  SMP N 2.    Tulislah jawaban saudara pada tempat yang telah disediakan 3.    Pilihlah jawaban saudara dengan memberi tanda checklist (√) pada pilihan yang tersedia sesuai dengan pendapat atau keadaan saudara. A.    Data Umum Kuesioner Pengetahuan, Sikap dan Tindakan Remaja Putri dalam Menanggapi Perubahan Sistem Reproduksi 1.    Pada umur berapa anda mengalami menstruasi/haid pertama: ............tahun (bulan.......tahun................) 2.    Dari manakah anda mendapatkan informasi tentang perubahan fisik selama masa remaja (boleh memilih lebih dari satu) a.    Orangtua/keluarga b.    Sekolah/guru c.    Teman d.    Media masa e.    Pelayanan kesehatan f.    Lain-lain (sebutkan..................................................

 Petunjuk : Pilih salah satu jawaban yang paling benar dengan melingkari jawaban yang tersedia. 1.    Menurut ibu sejak umur berapa anak diberikan stimulasi atau rangsangan atau latihan a.    Sejak lahir/dini Kuesioner Pengetahuan, Sikap dan Prilaku Ibu Mengenai Stimulasi Perkembangan Anak b.    Sejak umur 2 – 4 bulan c.    Sejak umur 6 – 9 bulan d.    Sejak umur 9 – 12 bulan 2.    Apa kegunaan atau kebaikan dari pemberian  rangsangan/latihan untuk: a.    Untuk pertumbuhan badan b.    Agar anak tidak sakit c.    Agar anak dapat berkembang dengan baik d.    Supaya anak cepat besar 3.    Pemberian rangsangan/latihan pada anak disesuaikan dengan: a.    Umur atau tahap perkembangan anak b.    Berat badan anak c.    Tinggi badan anak d.    Keinginan ibu dan set...

 (Diisi oleh petugas)  Nomor kuesioner : Tempat/tanggal pengisian Pewawancara: M/F/C ____________________________________________________________________________ Jawaban pada kuesioner ini akan kami rahasiakan. Mohon anda menjawab dengan sejujurnya. DATA UMUM Kuesioner Pengetahuan Sikap dan Perilaku Ayah yang Memiliki Bayi Tentang Air Susu Ibu Eksklusif dan Faktor yang Berhubungan di Puskesmas Tanda (X) pada kotak yang sesuai. 1.    Nama: 2.    Usia       ≥20 tahun   21 – 29 tahun   >30 tahun   2.    Pendidikan Ayah               Tamat    Tidak Tamat SD       SMP       SMA       Akademi       Pengajian Tinggi       3.    Jumlah Anak        ...

 Nomor Responden : Diisi oleh peneliti Petunjuk : Jawablah pertanyaan di bawah ini, serta beri tanda silang (x) Kuesioner Pengetahuan dan Sikap Remaja Putri Pada Masa Pubertas Tentang Perkembangan Organ Seks untuk salah satu jawaban anda. Data Identitas No.urut    : Umur    : Kelas    : Pertanyaan Pengetahuan 1. Menurut anda, apakah pengertian organ reproduksi itu? a.    Bagian organ tubuh yang sangat penting dalam proses reproduksi b.    Alat kelamin bagian luar c.    Alat kelamin bagian dalam 2. Menurut anda, apa yang dimaksud dengan masa pubertas itu? a.    Masa dimana remaja menuju dewasa b.    Masa peralihan remaja ke dewasa b. Masa dimana tubuh sedang mengalami perubahan besar-besaran dari struktur tubuh anak menjadi tubuh orang dewasa. 3. Menurut anda, perubahan fisik apa yang terjadi pada remaja puteri pada saat memasuki masa pubertas? a.   ...

  I. Petunjuk Pengisian A.    Isilah identitas Saudara di bawah ini sesuai keadaan Saudara. Kuesioner Pengetahuan dan Sikap Ibu Nifas tentang Memandikan Bayi 0-7 Hari di Klinik B.    Pilihlah salah satu jawaban dari pertanyaan di bawah ini dengan cara memberi tanda silang (X) pada jawaban yang telah disediakan. II. DATA DEMOGRAFI No.Responden : Umur    :    Tahun Pendidikan    : Pekerjaan    : III. Pengetahuan Berilah tanda silang (X) pada jawaban yang Anda anggap benar. 1. Apakah yang dimaksud dengan mandi ? a.    Mandi adalah menyiram tubuh dengan air b.    Mandi adalah membersihkan tubuh dengan air dengan cara menyiram , merendam diri dalam air. c.    Mandi adalah menggunakan air hangat. 2. Apakah manfaat mandi bagi bayi ? a.    Agar bayi tidak rewel b.    Tubuh bayi tetap bersih.. c.    Agar bayi teta...

 Kode Responden :    Diisi oleh peneliti Kuesioner Pengetahuan dan Sikap Ibu Hamil Tentang Resiko 4T di Klinik Bersalin I.    Kuesioner data Demografi Petunjuk pengisian : Jawablah pertanyaan di bawah ini sesuai dengan keadaan saudara saat ini dengan memberi tanda chekhlist (√ ). 1.    Nama inisial    : 2.    Umur    :    Tahun 3.    Pendidikan    : L1 SD/Sederajat L1 SMP/ Sederajat L1 SMU/ Sederajat L1 Diploma L1 Sarjana 4.    Paritas    : L1 1 L1 2 L1 3 L1 4 L1 dan lain-lain, sebutkan... 5.    Sumber Informasi    :  Langsung (keluarga, teman dan tenaga kesehatan)  Tidak langsung (media cetak, media elektronik dan media papan). LEMBAR KUESIONER PENGETAHUAN DAN SIKAP IBU HAMIL TENTANG RESIKO EMPAT TERLALU: TERLALU MUDA, TERLALU TUA, TERLALU DEKAT JARAK KEHAMILAN, TERLALU BANYAK ANAK DI KLINIK ...

 Petunjuk Pengisian : 1.    Semua pertanyaan dalam kuesioner ini harus dijawab. Kuesioner Pengaruh Penyuluhan ASI Eksklusif Terhadap Pengetahuan dan Sikap Ibu Hamil 2.    Berilah tanda checklist (√) pada kolom yang telah disediakan. 3.    Setiap pertanyaan dijawab hanya dengan satu jawaban yang sesuai menurut keadaan ibu. I.    Data Demografi : 1.    Umur Ibu     :         ........................ tahun 2.    Pendidikan      :      □ SD       □ SLTA          □ SLTP       □ Perguruan Tinggi 3.    Pekerjaan     :          ........................ 4.    Jumlah anak     :      ........................ 5....

Nama: Usia: Pendidikan: Pekerjaan: Pengetahuan Kuesioner Hubungan Pengetahuan tentang Jamban dengan Sikap dan Prilaku dalam BAB  1.    Apakah yang dimaksud dengan MCK? a.    Mandi, Cuci, Kakus b.    Mandi, Cuci, Kotoran c.    Membersihkan, Cuci, Kakus d.    Mandi, Cuci, Kaki e.    Membersihkan, Cuci, Kotoran 2.    Bagaimana kualitas air bersih yang baik? a.    Tidak berwarna b.    Tidak berbau c.    Tidak berasa d.    Semua benar e.    Semua salah 3.    Kapan sebaiknya cuci tangan dilakukan? a.    Sebelum makan b.    Sesudah makan c.    Setelah buang air besar d.    Semua benar e.    Semua salah 4.    Dimana tempat buang air besar yang baik? a.    Jamban b.    Sungai c....

 Hari            : Tanggal        : No. Responden     : I. KARAKTERISTIK IBU Kuesioner Hubungan Pengetahuan Ibu Hamil tentang Risiko Persalinan dengan Sikap Ibu Hamil Memilih Persalinan Secara Sectio Caesaria 1. Usia ibu     a. < 20 th     b. 20-35 th     c. > 35 th 2. Sekarang ibu hamil ke berapa a.    1 b.    > 2 3. Pendidikan terakhir yang anda tempuh     a. SD     b. SMP     c. SMA     d. Sarjana / Akademi 4. Pekerjaan anda saat ini     a. PNS     b. Swasta     c.  IRT II. PENGETAHUAN 1. Ada berapa macam-macam persalinan yang ibu ketahui ?     a. 1     b. 2     c. tidak tahu 2. Apa yang ibu ketahui tentang persalinan normal ?     a. Melahir...

 Penelitian Hubungan Pengetahuan dan Sikap Tentang Kebersihan Genitalia Dengan Kejadian Flour Albus (keputihan) Pada Remaja Putri di Pondok Pesantren Petunjuk Pengisian Angket/Kuesioner Penelitian Mohon di jawab dalam kolom yang tersedia dengan cara mengisi pada kolom sebelah kiri dengan jawaban yang anda pilih dengan tanda contreng/chek list (√). Mohon diteliti ulang, agar jangan sampai ada pertanyaan yang terlewatkan untuk dijawab. A.    DATA DEMOGRAFI RESPONDEN                       Kode 1.    Umur Kuesioner Hubungan Pengetahuan dan Sikap Tentang Kebersihan Genitalia Dengan Kejadian Fluor Albus Pada Remaja Putri  13-14 tahun 15-16 tahun 17-18 tahun 19-20 tahun 2.    Agama Islam Kristen Katolik Hindhu Budha 3.    Pendidikan SD SMP SMA 4.    Lamanya tinggal di pondok pesantren 1 Tahun 2 Tahun 3 Tahun 4 Tahun 5 Tahun 6...

Biodata Responden Inisial Responden    :    Kelas    :    Umur    :     Tahun Petunjuk : •    Isilah data dengan baik dan benar serta jawablah semua pertanyaan yang ada sesuai dengan petunjuk. •    Beri tanda silang (X) pada jawaban yang anda anggap paling benar sesuai dengan pengatuhan anda. Sumber Informasi : a.    Orang tua b.    Media (elektronik/cetak) c.    Tenaga kesehatan (dokter, bidan, perawat) d.    Teman a. Kuesioner Pengetahuan tentang Dismenorea Kuesioner Hubungan Pengetahuan dan Sikap Remaja Puteri tentang Dismenorea di SMU 1. Nyeri yang terdapat menjelang atau selama haid disebut   a.    Nyeri haid b.    Nyeri pinggang c.    Nyeri perut 2. Nyeri haid cenderung terjadi lebih sering dan lebih hebat pada wanita yang mengalami   a.   ...

A.    Keterangan/Identitas Responden No. Responden     : B.    Pengetahuan Tentang Penyakit Filariasis Kuesioner Hubungan Pengetahuan dan Sikap Masyarakat dengan Pencegahan Penyakit Filariasis Petunjuk    :    Pilihlah jawaban yang anda anggap benar dan sesuai dengan pendapat saudara dengan memberi tanda check () pada kolom pilihan yang tersedia di samping kiri jawaban. Pilihan jawaban boleh lebih dari satu. B1    Menurut anda apakah yang dimaksud dengan filariasis (kaki gajah)?     (   )    a    Penyakit infeksi sistemik yang disebabkan oleh cacing filaria.       (   )    b    Penyakit yang bersifat menahun.        (   )    c    Penyakit yang dapat menimbulkan cacat menetap berupa pembesaran kaki.   ...