kuesioner

 Nomor responden         : Kuesioner Hubungan antara Pengetahuan Orang Tua tentang Pemberian Makan Kepada Anak dengan Kejadian Obesitas pada Balita Tanggal pengisian        : Petunjuk mengerjakan  : Berikan jawaban Bapak/ibu dengan cara memberikan tanda (√) pada jawaban yang Anda pilih sesuai dengan pengetahuan Anda! I.    Data umum 1.    Pendidikan terakhir ibu/bapak: 2.    Pekerjaan ibu/bapak        : 3.    Jenis kelamin anak anda    : 4.    Tanggal lahir anak anda    : II.    Data khusus Pertanyaan tentang Jumlah makanan 1.    Menurut Anda apakah jumlah makanan yang dimakan anak Anda mempengaruhi berat badannya?  Ya  Tidak  Tidak Tahu 2.    Jumlah rata-rata nutrisi yang dibutuhkan setiap hari untuk anak usia 1-3 tahun ag...

Pilihlah salah satu jawaban dari pertanyaan dibawah ini dengan memberikan tanda (X) silang, jawablah dengan sejujur-jujurnya karena semua jawaban adalah benar. Identitas responden 1.    No. responden        : Kuesioner Hubungan antara Jenis Jamban Keluarga dan Sumber Air Minum dengan Kejadian Diare pada Balita 2.    Nama Ibu        : 3.    Umur Ibu        : 4.    Nama Balita        : 5.    Umur Balita        : 6.    BB/TB Balita        : 7.    Alamat            : A.    Jamban Keluarga/Tempat Pembuangan Tinja 1.    Apakah di rumah ibu mempunyai jamban keluarga? a.    Ya b.    Tidak 2.    Bi...

 PETUNJUK PENGISIAN Berikut ini terdapat pernyataan yang banyak digunakan orang untuk menggambarkan keadaan cemas. Bacalah setiap pertanyaan dengan teliti. Apabila suatu pertanyaan sesuai dengan apa yang anda alami saat ini, berilah tanda (X) pada alternatif jawaban yang tersedia. Alternatif untuk setiap pertanyaan yang dimaksud adalah : •    0 = Tidak ada gejala (tidak pernah sekalipun) •    1 = Gejala ringan (mengalami 1-2 x dalam 2 hari) •    2 = Gejala sedang (mengalami 2-3 x dalam 2 hari) •    3 = Gejala berat ( mengalami 3-4 x dalam 2 hari) •    4 = panik (> 4 x dalam 2 hari) A.    IDENTITAS Kuesioner Gambaran Tingkat Kecemasan Ibu yang Mempunyai Balita dengan Pneumonia di Puskesmas Nama    : Umur    : Pendidikan    : Alamat    : B.    HAMILTON RATING SCALE FOR ANXIETY No    PERNYATAAN ...

 INSRUMEN PENELITIAN Gambaran Pengetahuan Ibu Tentang Penanggulangan Diare Pada Balita. Petunjuk umum pengisian •    Berikan tanda chek list ( √ ) pada kotak untuk jawaban yang benar pada pertanyaan data demografi. •    Jika anda kurang jelas silahkan bertanya pada peneliti. A.    Data Demografi Kuesioner Gambaran Pengetahuan Ibu tentang Penanggulangan Diare pada Balita - Nama        : - Umur         : - Alamat        : - Pendidikan    :     Tidak sekolah     SD/SMP     SMA     Perguruan Tinggi     - Pekerjaan    :     IRT     PNS     Wiraswasta -    Sosial Ekonomi     ± Rp. 500.000;     Rp. 500.000 – Rp. 1.000.000;     Rp. 1.000.000...

 Nama Responden    : .................................. Umur     : .................................. Kuesioner Tingkat Pengetahuan Orang Tua tentang Kurang Gizi pada Balita Pendidikan     : .................................. Pekerjaan    : .................................. Penghasilan perbulan    : .................................. Nama Anak    : .................................. Usia Anak    : .................................. Pengasuh    : .................................. Petunjuk Pengisian Kuesioner Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan memberi tanda silang (X) pada jawaban yang dianggap paling benar 1.    Konsep Pengetahuan 1)    keadaan  kurang gizi yang disebabkan oleh rendahnya konsumsi energi dan protein dalam makanan sehari – hari sehingga tidak memenuhi Angka Kecukupan Gizi ( AKG ), ini merupakan pengertian dari...

 Kode responden :    (diisi peneliti) Tanggal    : Kuesioner Pengetahuan Ibu Tentang Imunisasi Pada Balita Di Klinik Berilah tanda silang (X) pada jawaban yang anda anggap benar No    Soal    Skor (diisi peneliti) 1    Apakah yang dimaksud dengan imunisasi: a.    upaya    yang    dilakukan    dengan    sengaja memberikan kekebalan pada bayi atau anak sehingga terhindari dari penyakit b.    memberikan    suntikkan    pada    bayi    atau    anak    untuk menyembuhkan penyakit c.    kekebalan pada bayi atau anak   2    Imunisasi dasar merupakan : a.    Imunisasi yang diberikan pertama kali setelah bayi lahir b.    Imunisasi yang diberikan untuk mendapatkan kekebala...

 No Responden: Tanggal Pengambilan Data: Petunjuk : Pilih salah satu jawaban yang benar atau salah berikut ini dengan menggunakan tanda silang ( X ). I. KARAKTERISTIK RESPONDEN 1. Umur    :     Tahun Kuesioner Pengaruh Penyuluhan Terhadap Pengetahuan Ibu Yang Mempunyai Balita Tentang Pemberian Kapsul Vitamin A 2. Pendidikan 1.    SD 2.    SLTP 3.    SLTA 4.    Perguruan Tinggi 3. Jumlah anak 1.    1 anak 2.    2 anak 3.    3 anak 4.    > 3 anak II. SOAL PENGETAHUAN 1. Menurut Ibu apa itu vitamin A? 1.    Vitamin yang diperoleh dari tubuh. 2.    Vitamin yang diperoleh dari makanan. 3.    Vitamin yang diperoleh dari minuman. 2. Selain untuk mata, vitamin A juga berfungsi untuk? 1.    Untuk pertumbuhan dan perkembangan. 2.    Untuk pertumbuhan otot dan otak 3....

 Petunjuk : Pilih salah satu jawaban yang paling benar dengan melingkari jawaban yang tersedia. 1.    Menurut ibu sejak umur berapa anak diberikan stimulasi atau rangsangan atau latihan Kuesioner Pengaruh Penyuluhan Kesehatan Terhadap Kemampuan Ibu Menstimulasi Perkembangan Anak Usia 0-12 bulan a.    Sejak lahir/dini b.    Sejak umur 2 – 4 bulan c.    Sejak umur 6 – 9 bulan d.    Sejak umur 9 – 12 bulan 2.    Apa kegunaan atau kebaikan dari pemberian  rangsangan/latihan untuk: a.    Untuk pertumbuhan badan b.    Agar anak tidak sakit c.    Agar anak dapat berkembang dengan baik d.    Supaya anak cepat besar 3.    Pemberian rangsangan/latihan pada anak disesuaikan dengan: a.    Umur atau tahap perkembangan anak b.    Berat badan anak c.    Tinggi badan anak d.  ...

 NO    KEGIATAN    TUJUAN     SASARAN    WAKTU    LOKASI    BIAYA    INDIKATOR KEBERHASILAN 1    Advokasi Kuesioner Pelaksanaan Pemantauan Pertumbuhan Balita di Posyandu     Mendapat Dukungan kegiatan    Kepala UPTD Puskesmas    Minggu I    Puskesmas        Terselenggaranya Advokasi 2    Desiminasi informasi     Seluruh staf mengetahui kegiatan dan membentuk tim evaluasi    Staf Puskesmas    Minggu I    Puskesmas        Terselenggaranya Diseminasi informasi dan terbentuknya tim dan seterusnya ............... (lebih lengkap silahkan klik Download) PRAKTEK GAMBARAN TINGKAT KEPATUHAN KADER POSYANDU DALAM PELAKSANAAN STANDAR PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA DI UPTD PUSKESMAS KECA...

  Judul    :    Identifikasi faktor penyebab droup out Balita di posyandu setelah imunisasi lengkap Petunjuk umum :    1. Tulislah tanggal pengisian dan alamat sesuai dengan tanggal dan alamat ibu mengisi kuesioner. 2. Nomor responden akan diisi oleh peneliti.     3. Bila dalam pengisian kuesioner kurang jelas , ibu bisa bertanya pada peneliti.     4.     Beri tanda ( ) pada kotak jawaban yang anda pilih. Tanggal pengisian     : Nomer responden     : Alamat        : PERTANYAAN Kuesioner Identifikasi Faktor Penyebab Droup Out Balita di Posyandu Setelah Imunisasi Lengkap   SIKAP 1.    Bila imunisasi anak ibu lengkap ibu perlu membawa anak ke posyandu. Sangat setuju Setuju Kurang setuju Tidak setuju 2.    Dalam berkunjung ke posyandu di perlukan dukungan dari anggota keluarga lain. Sangat setuju Setuju...

Kode Responden : Kuesioner Hubungan Pengetahuan Ibu tentang Pemantauan Pertumbuhan di Posyandu dengan Pertumbuhan Berat Badan pada Balita Usia 0-60 Bulan Petunjuk pengisian jawaban : 1.    Bacalah pertanyaan dengan seksama dan teliti. 2.    Jawablah pertanyaan dengan benar sesuai jawaan saudara. 3.    Berilah tanda silang (x) pada jawaban yang dipilih. Pertanyaan 1. Apa manfaat penimbangan tiap bulan di posyandu? a.    Mengetahui tinggi badan balita. b.    Mengetahui perkembangan anak. c.    Memantau dan deteksi dini penyimpangan pertumbuhan balita. 2. Apa manfaat posyandu bagi pertumbuhan balita? a.    Tempat pemantauan pertumbuhan balita b.    Tempat ngobrol ibu balita. c.    Tempat untuk mendapatkan imunisasi dan seterusnya ............... (lebih lengkap silahkan klik Download) \ Jika Link Download diatas tidak bisa diakses silahkan Klik  Link Do...

Tanggal diisi :    Kuesioner Hubungan Pengetahuan Ibu Balita tentang Higiene Makanan dengan Kejadian Diare pada Balita No. register    :    DATA UMUM Petunjuk Pengisian Isilah biodata di bawah ini dengan jujur sesuai keadaaan sebenarnya. Apabila kurang jelas tanyakan pada peneliti. Biodata Reponden 1. Nama ibu (inisial)    : 2.    Umur 3.    Pendidikan terakhir    : 4.    Nama balita (inisial)    :    5.    Umur/tanggal lahir balita :    6.    Jenis kelamin balita    :    7.    Jumlah anak    : DATA KHUSUS Petunjuk Pengisian Kuesioner 1.    Bacalah dengan teliti setiap item dan alternatif jawabannya. 2.    Beri tanda silang (×) pada salah satu jawaban yang sesuai dengan jawaban anda. 3.    Baca kembali setelah anda m...

FORMAT PENGKAJIAN BALITA PENGKAJIAN BALITA ( 1 – 5 TAHUN ) 1.    Apakah dalam keluarga terdapat balita ? Kuesioner Gambaran Pengetahuan Ibu Balita tentang Posyandu  a.    Ya b.    Tidak 2.    Jika ya, berapa jumlah balita................Umur ............................tahun 3.    Apakah melakukan kunjungan ke posyandu? a. Ya      b. Tidak dan seterusnya ............... (lebih lengkap silahkan klik Download) Jika Link Download diatas tidak bisa diakses silahkan Klik Link Download Cadangan Berikut: DOWNLOAD Link cadangan 1 DOWNLOAD   Link cadangan 2 DOWNLOAD   Link cadangan 3

I.    Identitas Penelitian Kuesioner Gambaran Pengetahuan dan Sikap Ibu dalam Pencapaian Tumbuh Kembang Balita 4-5 Tahun di TK Nama        : Nim        : II.    Identitas Responden Nama         : Umur        : Pendidikan    : Pekerjaan     : III.    Petunjuk Pengisian 1.    Isilah terlebih dahulu identitas ibu dengan jelas. 2.    Bacalah soal dengan teliti. 3.    Isilah jawaban yang tersedia dengan memberikan tanda (X) pada jawaban yang menurut ibu benar. IV.    Pertanyaan 1.    Apakah yang dimaksud dengan tumbuh kembang ? a.    Bertambahnya ukuran fisik stuktur tubuh sebagian atau keseluruhan dan berkembangnya fungsi tubuh yang lebih kompleks dalam kemampuan gerak kasar, gerak halus dan sebaga...

Petunjuk Pengisian : 1.    Bacalah petunjuk pengisian sebelum anda mengisi lembar kuisioner. 2.    Isilah lembar kuisioner ini dengan singkat dan jelas, lingkari pilihan yang tersedia yang anda anggap sesuai dengan jawaban anda. 3.    Isilah lembar kuis ini tanpa meminta bantuan dari orang lain kecuali peneliti, dan diharapkan tidak mencontek jawaban dari responden lainnya. 4.    Data dari kuisioner ini akan dirahasiakan. No. Responden    :   Kuesioner Gambaran Pendidikan, Pengetahuan dan Sikap Ibu terhadap Kejadian Diare pada Balita di Ruang Instalasi Rawat Inap Anak Tanggal     :   I.    IDENTITAS RESPONDEN 1.    Pendidikan a.    SD b.    SLTP c.    SMU d.    PERGURUAN TINGGI II.    PENGETAHUAN 1.    Apakah yang dimaksud dengan diare ? a....

Daftar pertanyaan ini bertujuan untuk mengumpulkan data tentang seberapa jauh tingkat pengetahuan ibu balita terhadap status gizi pada balita. Responden No.    : …………………………………….. Kuesioner Faktor-faktor yang Berhubungan dengan Status Gizi pada Balita Tanggal diisi        : …………………………………….. A.    Identitas ibu -    Nama    : ………………….. -    Umur    : < 20 tahun 20 – 35 tahun > 35 tahun -    Pendidikan Terakhir : Tidak tamat SD            Tamat SMA Tamat SD    Tamat Perguruan Tinggi / Diploma Tamat SMP -    Pendapatan keluarga perbulan?     < Rp. 648.000,-            ≥ Rp. 648.000,- B.    Identitas Anak (balita) -    Nama anak        ...

  A. Pengantar     Daftar pertanyaan ini bertujuan untuk mengumpulkan data tentang faktor resiko pada Diabetes Mellitus di RS ......... ......... Tahun ......... Kuesioner Faktor Risiko pada Diabetes Mellitus di Rumah Sakit B. Petunjuk Pengisian 1. Bacalah semua pertanyaan dengan cermat dan teliti 2. Jawablah pertanyaan ini dengan benar 3. Bila ada pertanyaan yang kurang jelas tanyakan pada peneliti 4. Berilah tanda checlist (√) pada jawaban yang benar C. Identitas Responden     N a m a     :     U m u r    :     Pendidikan    :     Pekerjaan    :     Alamat    : D, Kuesioner I. Berdasarkan Faktor Usia 1.    Apakah anda mulai terkena Diabetes Mellitus pada usia 40 – 55 tahun ?         Ya        Tidak dan seterusnya ............... (lebih lengkap ...

 Responden : Ibu Rumah Tangga Kuesioner Faktor Risiko Gizi Buruk pada Anak Balita di Puskesmas KARAKTERISTIK RESPONDEN 1.    No. Responden        : 2.    Tanggal Wawancara    : 3.    Nama            : 4.    Alamat            : 5.    Umur            :         Tahun                                                               6.    Pendidikan Terakhir suami/ ibu   ...

 Kecamatan   : Kuesioner Faktor Resiko Kejadian Insfeksi Saluran Pernafasan Akut ISPA) Pada Balita Di Wilayah Kerja Puskesmas Desa            : Puskesmas  :    Petunjuk : a. Isilah kotak yang tersedia sesuai dengan nomor jawaban             b. Isi garis titik sesuai jawaban responden A.  KARATEKRISTIK SUBYEK                    NO.VARIABEL No. Urut Responden            :               01. Nama KK            :                   02. Pendidikan Ibu            :    02       1. Tidak sekolah/DO...