Kuesioner Faktor Resiko Kejadian Insfeksi Saluran Pernafasan Akut (ISPA) Pada Balita

 Kecamatan  :

Kuesioner Faktor Resiko Kejadian Insfeksi Saluran Pernafasan Akut
ISPA) Pada Balita Di Wilayah Kerja Puskesmas

Desa            :
Puskesmas  :
  
Petunjuk : a. Isilah kotak yang tersedia sesuai dengan nomor jawaban
            b. Isi garis titik sesuai jawaban responden

A.  KARATEKRISTIK SUBYEK                    NO.VARIABEL

No. Urut Responden            :              

01. Nama KK            :                  
02. Pendidikan Ibu            :    02  
    1. Tidak sekolah/DO  
    2. SD
    3. SMP
    4. SMA
    5. PT/DIPLOMA
03. Nama anak            :
04. Umur anak             : 1. < 1 Tahun               04    04
                      2. 1 – 5 Tahun
05. Status anak            : 1. Kasus                                               05
                      2. Kontrol
06. Jenis kelamin            : 1. Laki - laki        06
                      2. Perempuan

B.    VARIABEL YANG DITELITI

07.    Berdasarkan hasil Diagnosa dokter atau paramedic pada catatan medis, anak Balita dinyatakan :
1.    ISPA                                 
2.    Tidak ISPA                                07
08.    Apakah anak pernah menderita ISPA ?  
1.    Ya. Pernah                             
2.    Tidak pernah                               08
dan seterusnya ............... (lebih lengkap silahkan klik Download)

PERILAKU KELUARGA

12. Berapa kali ibu menyapu lantai rumah dalam sehari?

0. ≥ 2 kali sehari

1. Satu kali sehari

13. Apakah ibu membuka jendela kamar tidur setiap hari?

0. Ya, setiap pagi selalu membuka jendela

1. Tidak pernah atau kadang-kadang

dan seterusnya ............... (lebih lengkap silahkan klik Download)

Jika Link Download diatas tidak bisa diakses silahkan Klik Link Download Cadangan Berikut:
DOWNLOAD Link cadangan 1
DOWNLOAD Link cadangan 2
DOWNLOAD Link cadangan 3