kuesioner

  I. Identitas Responden Kuesioner Hubungan Berbagai Faktor dengan Prilaku Ibu-ibu Akseptor Pengguna Metode Kontarsepsi Jangka Panjang (MKJP) pada KB Aktif     1. Nomor Responden        :     2. Nama Responden        :     3. Umur Responden        :     4. Pekerjaan            :     5. Pendidikan Terakhir    : 1. SD                       2. SMP                       3. SMA                       4. Akademi / Perguruan Tinggi II. Pengetahuan     1.    menurut ibu untuk apa diadakan program Keluarga Bere...

  Judul    :    Identifikasi faktor penyebab droup out Balita di posyandu setelah imunisasi lengkap Petunjuk umum :    1. Tulislah tanggal pengisian dan alamat sesuai dengan tanggal dan alamat ibu mengisi kuesioner. 2. Nomor responden akan diisi oleh peneliti.     3. Bila dalam pengisian kuesioner kurang jelas , ibu bisa bertanya pada peneliti.     4.     Beri tanda ( ) pada kotak jawaban yang anda pilih. Tanggal pengisian     : Nomer responden     : Alamat        : PERTANYAAN Kuesioner Identifikasi Faktor Penyebab Droup Out Balita di Posyandu Setelah Imunisasi Lengkap   SIKAP 1.    Bila imunisasi anak ibu lengkap ibu perlu membawa anak ke posyandu. Sangat setuju Setuju Kurang setuju Tidak setuju 2.    Dalam berkunjung ke posyandu di perlukan dukungan dari anggota keluarga lain. Sangat setuju Setuju...

Petunjuk Pengisian Kuesioner 1.    Angket ini disebarkan dengan maksud untuk mengatahui faktor-faktor yang mempengaruhi perilaku Ibu terhadap pemberian ASI Dini di Desa ......... Kecamatan ......... tahun .......... 2.    Bacalah dengan seksama dan sesuaikan jawaban Ibu dengan kondisi yang sebenarnya. 3.    Setelah angket ini diisi, mohon dikembalikan. Responden        :  Ibu yang mempunyai bayi usia 0 – 12 bulan.     Kuesioner Gambaran Pemberian ASI Dini dan Faktor-faktor yang Berhubungan dengan Pemberian ASI Dini Tanggal Wawancara    :  ……………………………. Identitas         : 1.     Nama             : ……………………………. 2.     Umur            : ……………………………. 3.     Pendidikan        ...

No Responden        : Kuesioner Gambaran Faktor-faktor yang Mempengaruhi Penggunaan Obat Tradisional Bagi Ibu Nifas  Umur Responden    : Tgl Wawancara    : A.    Obat Tradisional 1.    Apakah pada masa nifas ibu pernah menggunakan obat tradisional? a.    Ada b.    Tidak B.    Pengetahuan 1.    Obat tradisisonal adalah……. a.    Obat yang berasal dari ramuan bahan alam tumbuh-tumbuhan dan hewan. b.    Obat yang berasal dari bahan alam yang diolah secara kimiawi. 2.    Penyakit yang berhubungan denagn kuli, perut, sakit kepala, luka dan kelahiran anak dapat diatasi dengan……. a.    Obat herbal b.    Obat tradisional dan seterusnya ............... (lebih lengkap silahkan klik Download) Jika Link Download diatas tidak bisa diakses silahkan Klik L...

a.    Petunjuk pengisian kuesioner 1.    isilah terlebih dahulu identitas responden dengan lengkap dan jelas. 2.    Bacalah setiap pertanyaan dengan jelas. 3.    Pilihlh jawaban yang tersedia dengan memberikan tanda-tanda check list () pada jawaban yang dianggap benar. b.    Identitas Responden Kuesioner Faktor-faktor yang Menyebabkan Terjadinya Karies Gigi pada Anak  Nama    :    ……………………………… Umur    :    ……………………………… Kelas    :    ……………………………… Alamat     :    ……………………………… BERDASARKAN MAKANAN 1.    Apakah anda suka makan makanan yang manis seperti coklat, permen dan sebagainya ?     Ya    Tidak 2.    Apakah anda suka makan coklat dengan jumlah yang banyak ?     Ya    Tidak dsb.... BE...

A. DATA RESPONDEN Tanggal Wawancara    : ………………………… Kuesioner Faktor-faktor yang Mempengaruhi Minat Ibu terhadap Kunjungan ke Posyandu  Umur    : ………….………Tahun Pendidikan Terakhir     :        Tidak Tamat SD                 SD               SMP                SMA             Diploma/Sarjana Jumlah Anak     : …………………………           Alamat    : ………………………… Petunjuk Pengisian : Pilih salah satu jawaban yang tersedia dengan memberi tanda silang (X) pada jawaban yang saudara pilih: A.    Pengetahuan 1.    Apa singkatan dari Posyandu ? a.    Pos Pelayanan Terpadu b. ...

No    Pertanyaan     Pilihan    Jawaban    Skor 1.        IDENTITAS RESPONDEN Nama    : Kuesioner Faktor-faktor yang Mempengaruhi Ketidakpatuhan Minum Obat Penderita TB Paru Umur    : Jenis kelamin    : Status perkawinan    : Pendidikan    : Pekerjaan    : Alamat    :  ………………………                  Tahun 1.    Laki-laki 2.    Perempuan 1.    Kawin 2.    Lajang 3.    Cerai 1.    SD 2.    SMP 3.    SMA 4.    Perguruan Tinggi 1.    PNS 2.    Wiraswasta 3.    TNI 4.    Petani ……………………… ...

Petunjuk Pengisian 1.    Berilahah tanda silang (x) pada pertanyaan di bawah ini. 2.    Jawablah pertanyaan sesuai dengan keadaan ibu sekarang 3.    Bacalah dengan seksama dan sesuaikan jawaban ibu dengan kondisi sebenarnya. I.    Responden     : Kuesioner Faktor-faktor yang Mempengaruhi Ketidakmauan Akseptor KB Untuk Menggunakan Alat Kontrasepsi Dalam Rahim Tanggal wawancaraa     : ……………………………. Nama     : ………………………… Umur    : ………….………Tahun Pendidikan Terakhir     :        SD               SMP                SMA/Diploma/Sarjana Alamat    : ………………………… II.    Pengetahuan 1.    Menurut Ibu, Program Keluarga Berencana (KB) adalah ….. a.    Parti...

Nomor Kuisioner tanggal Pengisian DATA UMUM RESPONDEN 1. Nama Ibu Kuesioner Faktor-faktor yang Mempengaruhi Keikutsertaan WUS dalam Penggunaan KB IUD 2. Umur 3. Pendidikan terakhir    : 4. Jumlah anak yang hidup : 5. Pengguna KB    : 1 = IUD 2 = bukan IUD 6. Alat kontrasepsi apa yang pernah ibu gunakan : a.    Pil b.    Suntik c.    IUD d.    Susuk e.    Kondom f.    Lain-lain, sebutkan... 7. Berapakah biaya yang ibu keluarkan dalam penggunaan/pemasangan alat kontrasepsi yang ibu pergunakan? Sebutkan Rp... 8. Berapa lamakah ibu menggunakan alat kontrasepsi yang sekarang ? sebutkan... Petunjuk : Berilah tanda centang (✓) pada jawaban yang benar menurut anda ! A. PENGETAHUAN 1    Apakah yang ibu ketahui tentang KB ?     Perencanaan kehamilan sehingga kehamilan hanya terjadi pada waktu yang diinginkan.    ...

Penelitian Ini Bertujuan Untuk Mengetahui Faktor- faktor yang Mempengaruhi Ibu dalam Pemberian Makanan Pendamping ASI (MP-ASI) Dini Pada Bayi 6-24 Bulan di Kelurahan  ........., ........ I    Identitas Responden : Kuesioner Faktor-faktor yang Mempengaruhi Ibu Dalam Pemberian Makanan Pendamping ASI (MP-ASI) Dini Pada Bayi 6-24 bulan A.    Nama Ibu    : B.    Tempat Tanggal Lahir / Umur : C.    Nama Bayi D.    Tempat Tanggal Lahir / Umur : E.    Alamat Rumah    : II. Pendidikan dan Pekerjaan Ibu : 1. Apa pendidikan tertinggi yang ibu selesaikan sampai memperoleh ijazah? A.    Tidak Ada (Tidak Tamat SD) B.    Sekolah Dasar / Madrasah C.    SLTP / Tsanawiyah D.    SLTA / Aliyah E.    Akademi / D3 / Politeknik F.    S1 / S2 / S3 2. Setelah melahirkan si bayi, apa...

Nomor Kuisioner Kuesioner Faktor-faktor yang Memengaruhi Keikutsertaan WUS dalam Penggunaan KB IUD tanggal Pengisian DATA UMUM RESPONDEN 1. Nama Ibu 2. Umur 3. Pendidikan terakhir    : 4. Jumlah anak yang hidup : 5. Pengguna KB    : 1 = IUD 2 = bukan IUD 6. Alat kontrasepsi apa yang pernah ibu gunakan : a.    Pil b.    Suntik c.    IUD d.    Susuk e.    Kondom f.    Lain-lain, sebutkan... dan seterusnya ............... (lebih lengkap silahkan klik Download) A. PENGETAHUAN 1    Apakah yang ibu ketahui tentang KB ?     Perencanaan kehamilan sehingga kehamilan hanya terjadi pada waktu yang diinginkan.     Peningkatan kesejahteraan keluarga untuk mewujudkan keluarga kecil bahagia dan sejahtera dan seterusnya ............... (lebih lengkap silahkan klik Download)     B. Sikap ibu 1 ...

Nama     :   Umur     :    •    45-89 tahun      Kuesioner Faktor-faktor yang Berhubungan dengan Terjadinya Kecemasan pada Lanjut Usia         •    60-70 tahun              •    71-90 tahu              •    > 90 tahun      Jenis Kelamin     :    •    Laki-laki              •    Perempuan      Tingkat Pendidikan     :    •     SD             •    SMP              •    SMA             ...

Daftar pertanyaan ini bertujuan untuk mengumpulkan data tentang seberapa jauh tingkat pengetahuan ibu balita terhadap status gizi pada balita. Responden No.    : …………………………………….. Kuesioner Faktor-faktor yang Berhubungan dengan Status Gizi pada Balita Tanggal diisi        : …………………………………….. A.    Identitas ibu -    Nama    : ………………….. -    Umur    : < 20 tahun 20 – 35 tahun > 35 tahun -    Pendidikan Terakhir : Tidak tamat SD            Tamat SMA Tamat SD    Tamat Perguruan Tinggi / Diploma Tamat SMP -    Pendapatan keluarga perbulan?     < Rp. 648.000,-            ≥ Rp. 648.000,- B.    Identitas Anak (balita) -    Nama anak        ...

A.    Biodata Responden Kode Responden     :(diisi oleh petugas) Kuesioner Faktor-faktor yang Berhubungan dengan Pengetahuan Ibu Menyusui tentang ASI  Nama         : Umur         : Pendidikan     : Anak ke         : Pendapatan keluarga Rp. 746.000 / bulan :         a. < 746.000 ( UMR Kab. ........ Januari 2009 )             b. ≥ 746.000 B.    Pertanyaan tentang ASI Ekslusif Jawablah pertanyaan dibaawah ini dengan tanda ( V ) pada kolom yang tersedia No    Pertanyaan    Jawaban         Ya    Tidak 1    ASI adalah makanan utama bagi bayi 2    ASI adalah makanan terbaik dan sempurna bagi bayi, karena mengandung semua zat gizi yang sesuai dengn ...

A.    Petunjuk Pengisian 1.    Bacalah dengan seksama dan berikan jawaban sesuai dengan kondisi sebenarnya. 2.    Isilah dengan huruf balok pada setiap pertanyaan atau pernyataan di bawah ini : 3.    Jika jawaban berbentuk pilihan berilah tanda (x) pada setiap pertanyaan atau pernyataan di bawah ini yang menurut Bapak/Ibu/Sdr., anggap paling sesuai dengan kenyataan, jawaban terdiri dari 5 kategori, yaitu : 1.    Sangat tidak setuju Kuesioner Faktor-faktor yang Berhubungan dengan Motivasi Belajar Mahasiswa Program Studi D III Keperawatan  2.    Tidak setuju 3.    Kurang setuju 4.    Setuju 5.    Sangat setuju 4.    Jawaban Bapak/Ibu/Tsar., dijamin kerahasiaannya 5.    Atas perhatian dan kerjasamanya, kami sampaikan terima kasih. B.    Identitas Responden 1.    Nama responden...

Petunjuk Umum Pengisian : 1.    Ibu diharapkan mengisi seluruh pertanyaan yang telah tersedia di lembaran ini 2.    Bacalah tiap pertanyaan dengan teliti dan beri tanda cek( √ ) pada kolom yang dipilih. 3.    Tiap satu pertanyaan hanya diisi dengan satu jawaban,jika Ibu ingin mengganti jawaban yang pertama yang salah tidak perlu menggunakan penghapus tetapi cukup memberi tanda silang pada tanda cek dikolom ( √ ), kemudian beri tanda cek ( √ ) pada jawaban yang dianggap benar. 4.    Ibu dapat bertanya langsung pada penelitian jika ada kesulitan dalam menjawab pertanyaan. No. Responden : Kuesioner Faktor-faktor yang Berhubungan dengan Mekanisme Koping Ibu yang Mempunyai Anak Autisme Tanggal Pengisian : A. Karakteristik Ibu Petunjuk : Berilah tanda cek ( √ ) pada kolom yang dipilih 1.    Usia Anda : ( ) < 40 Tahun ( ) > 40 Tahun 2.    Pendidikan Terakhir Anda : ( ) Rendah SD ( ) SM...

Petunjuk pengisian : 1.    Bacalah setiap pertanyaan berikut ini dengan teliti. Kuesioner Faktor-faktor yang Berhubungan dengan Kualitas Pelayanan Sampah Medis di RSU 2.    Berilah tanda (√) untuk jawaban tidak baik, kurang baik, cukup baik, baik dan sangat baik untuk jawaban yang sesuai dengan pendapat anda. Daftar Riwayat Responden Nama     : Umur     : a. < 30 th    b. 31-40 th    c. > 41 th Jenis Kelamin     : a. Laki-laki    b. Perempuan Bidang Pekerjaan    : a. Medis / Paramedis ( Dokter dan Perawat )       b. Non Medis ( Paramedis non perawatan ) diantaranya : Laboratorium, Radiologi, IPSRS, Rekam medis, Fisioterapi, Gizi, Kesekretariatan dan keuangan. Pertanyaan Untuk Responden No.    Pernyataan    Jawaban     Pendapat saya terhadap    TB ...

Petunjuk Pengisian. 1.    Kuesioner ini disebarkan dengan maksud untuk mengetahui Faktor-faktor yang Berhubungan dengan Kelengkapan Imunisasi Dasar Di Desa Wilayah Kerja UPT Puskesmas Kabupaten Tahun. 2.    Bacalah dengan seksama dan sesuaikan jawaban ibu dengan kondisi sebenarnya. 3.    Setelah kuesioner ini diisi, mohon dikembalikan. Responden     : Ibu yang mempunyai bayi 12-18 bulan Kuesioner Faktor-faktor yang Berhubungan dengan Kelengkapan Imunisasi Dasar Tanggal wawancara     : ……………………………. A.    IDENTITAS Nomor Responden     : ……………………………. Nama Ibu    : ……………………………. Umur    : ………………………tahun Pendidikan Terakhir     :1.             SD    3.          SMA      2.         ...