Kuesioner Faktor-faktor yang Berhubungan dengan Terjadinya Kecemasan pada Lanjut Usia

Nama     :  
Umur     :    •    45-89 tahun     

Kuesioner Faktor-faktor yang Berhubungan
dengan Terjadinya Kecemasan pada Lanjut Usia

        •    60-70 tahun     
        •    71-90 tahu     
        •    > 90 tahun     
Jenis Kelamin     :    •    Laki-laki     
        •    Perempuan     
Tingkat Pendidikan     :    •     SD    
        •    SMP     
        •    SMA     
        •    Diploma     
        •    Sarjana     
Petunjuk:
Bapak atau ibu adiminta uantuk menjawab dengan jujur pada setiap nomor di bawah ini dengan memberi tanda check list () yang dianggap BENAR.

KUESIONER 2
DUKUNGAN SOSIAL
Nama Klien     :  
Jenis Kelamin     :
Umur     :
A.    Penilaian
5    : Sangat Setuju
4    : Setuju
3    : Ragu-ragu
2    : Tidak Setuju
1    : Sangat Tidak Setuju
B.    Penilaian Dukungan Sosial
7 – 14    : Buruk
15 – 27    : Sedang
> 27    : Baik
No.    Pertanyaan/ Pernyataan    SSS    SS    R    TS    STS
1    Kondisi panti ini menyenangakan, terutama pengaturan ruang dan lokasinya                  
2    Sebagain besar perawat/ pengasuh memahami kondisi lansia yang tinggal disini
3    Pengajaran keterampilan yang diberikan telah sesuai dengan minat dan ketertarikan saya
dst.....
•    Berilah tanda () pada yang menurut bapak atau ibu benar atau sesuai dengan keadaan sekarang.
1.    Apakah bapak aau ibu mempunyai suami atau istri?
    Sangat setuju
    Setuju
    Ragu-ragu
    Tidak setuju
    Sangat Tidak Setuju
2.     Apakah Bapak atau ibu tinggal bersama pasangan?
    Sangat Setuju
    Setuju
    Ragu-ragu
    Tidak Setuju
    Sangat Tidak Setuju
3.    Apakah dalam seminggu ini bapak atau ibu menelpon kerabat atau teman?
    Sangat Setuju
    Setuju
    Ragu-ragu
    Tidak Setuju
    Sangat Tidak Setuju
dan seterusnya ............... (lebih lengkap silahkan klik Download)


KUESIONER 3
DUKUNGAN KELUARGA
Nama Klien     :  
Jenis Kelamin     :
Umur     :
A.    Penilaian
4    : Sangat Sering
3    : Sering
2    : Kadang-kadang
1    : Tidak Pernah
B.    Penilaian Dukungan Keluarga
40 – 53     : Rendah
54 – 60     : Sedang
60 – 80     : Tinggi
Berilah tanda () pada yang menurut bapak atau ibu benar atau sesuai dengan keadaan sekarang.
1.    Apakah keluarga bapak / ibu tidak pernah memberikan berbagai informasi tentang keterampilan baru yang dapat bapak / ibu di kerjakan di Panti Wredha?
    Sangat Sering
    Sering
    Kadang-kadang
    Tidak Pernah
2.    Apakah keluarga bapak /ibu pernah mengerti tentang keadaan bapak atau ibu?
    Sangat Sering
    Sering
    Kadang-kadang
    Tidak Pernah
dan seterusnya ............... (lebih lengkap silahkan klik Download)

KUESIONER 4
HAMILTON SKALA PENELITIAN KECAMASAN (HAM-A)
Nama Pasien     :
Umur         :
Ruang         :
Dx
Perlakuan     : sebelum / sesudah perlakuan

A.    Penilaian
0    : tidak ada         tidak ada gejala sama sekali
1    : ringan         satu gejala dari pilihan yang ada
2    : sedang         separuh dari gejala yang ada
3    : berat             lebih dari separuh gejala yang ada
4    : sangat berat         semua gejala ada
B.    Penilaian Derajat Kecemasan
< 17    kecemasan ringan
18 – 24    kecemasan sedang
25 – 30    kecemasan berat
Berilah tanda () jika terdapat gejala yang terjadi selama
1.    Perasaan cemas
    Merasa cemas
    Firasat buruk
    Takut akan pikiran sendiri
    Mudah tersinggung
2.    Ketegangan
    Merasa tegang
    Lesu
    Mudah terkejut
    Tidak dapat istirahat dengan nyenyak
    Mudah menangis
    Gemetar
    Gelisah
dan seterusnya ............... (lebih lengkap silahkan klik Download)

Jika Link Download diatas tidak bisa diakses silahkan Klik Link Download Cadangan Berikut:
DOWNLOAD Link cadangan 1
DOWNLOAD Link cadangan 2
DOWNLOAD Link cadangan 3