kuesioner

A. Identitas Ibu Kuesioner Hubungan Antara Karakteristik Ibu Hamil dengan Pengetahuan tentang Tanda Bahaya pada Kehamilan Trimester III Nama                        : Umur                        :                            Pendidikan terakhir  :             Hamil ke                   :                   Alamat                ...

  I.    Identitas Responden Kode Responden: _____________ (diisi oleh Peneliti) Kuesioner Gambaran Sikap Ibu Hamil Trimester III tentang Hubungan Seksual Selama Kehamilan II.    Petunjuk Pengisian Berikan pendapat andaterhadap pernyataan di bawah ini dengan memberikan tanda cek ( √ ) pada kolom jawaban yang anda pilih Keterangan : SS    : Sangat Setuju S    : Setuju TS    : Tidak Setuju STS    : Sangat Tidak Setuju No.    Pernyataan    SS    S    TS    STS 1.        Hubungan seksual merupakan hubungan yang bukan hanya alat kelamin dan daerah mudah terangsang tetapi juga psikologis dan emosi.               2.        Hubungan seksual dapat dilakukan kapan saja selama kehamilan dalam keadaan normal. ...

 Tanggal     :    ................................................................... Kuesioner Gambaran Pengetahuan tentang Pemberian ASI Eksklusif pada Ibu Hamil Tempat     :    ................................................................... Waktu     :    ................................................................... A.    Identitas Ibu Nama     :    ................................................................... Umur    :    ................................................................... Pendidikan     :    ................................................................... Hamil ke     :    ................................................................... B.    Petunjuk Pengisian 1.    Jawablah setiap pertan...

  Petunjuk 1. Isilah pertanyaan yang telah disediakan. 2. Jawablah pertanyaan dengan memberi tanda centang ( √ ), pada kolom yang telah disediakan. A. Identitas responden Kuesioner Gambaran Pengetahuan Ibu Hamil tentang Tanda Bahaya dalam Kehamilan No. Kuisioner : Ny : Umur : Alamat : Kehamilan : B.Pertanyaan tentang pengertian tanda bahaya dalam kehamilan 1. Tanda bahaya dalam kehamilan merupakan gangguan yang terjadi dalam proses kehamilan yang dapat mengakibatkan komplikasi? a. Benar b. Salah 2. Perdarahan pervaginam adalah perdarahan yang keluar dari jalan lahir yang terjadi pada masa kehamilan? a. Benar b. Salah 3. Sakit kepala menetap yaitu sakit kepala yang tidak hilang meskipun dengan beristirahat? a. Benar b. Salah 4. Kejang merupakan gerakan otot tubuh secara mendadak yang disadari? a. Benar b. Salah 5. Bengkak pada muka dan tangan merupakan adanya gelembung cairan pada muka dan tangan karena terkumpulnya cairan? a. Benar b. Salah dan seterusnya ............... (lebih len...

  Petunjuk pengisian : 1.    Jaewablah setiap pertanyaan sesuai dengan pengetahuan saudara secara jujur 2.    Isi identitas dikolom identitas responden 3.    Beri tanda ( X ) pada kotak jawaban sesuai dengan pilihan yang tersedia 4.    Terima kasih atas perhatiannya Identitas Responden Kuesioner Gambaran Pengetahuan Ibu Hamil Tentang Senam Hamil Nama                    : Umur                    : Alamat                    : Pendidikan terakhir            :   Pekerjaan                : Kehamilan ke                : A.   ...

  I.    Identitas Responden Nama    :    ……………………………… Kuesioner Gambaran Pengetahuan Ibu Hamil tentang Perawatan Payudara Selama Kehamilan Umur    :    ……………………………… Pendidikan    :    ……………………………… Pekerjaan    :    ……………………………… Alamat     :    ……………………………… II.    Jumlah Anak Lahir Hidup    :    ……………………………… Lahir Mati    :    ……………………………… III.    Petunjuk -    Isilah terlebih dahulu identitas responden dengan lengkap dan benar. -    Bacalah soal dengan teliti. -    Pilihlah jawaban yang tersedia dengan memberikan tanda cek (  ) pada jawaban yang menurut anda benar. IV.    Pertanyaan Kuesioner 1.    Perawatan payudara perlu dilakukan selama masa kehamilan ...

 Variabel    Sub Variabel    Indikator    Deskriptor    Item                 (+)    (-) Gambaran Pengetahuan Ibu Hamil tentang ASI Ekslusif     Pengertian tentang ASI Ekslusif    Mampu menjawab pertanyaan tentang ASI Ekslusif    1.    ASI adalah makanan alamiah untuk bayi yang mengandung gizi untuk pertumbuhan 2.    ASI mengandung zat gizi yang berguna untuk pertumbuhan otak 3.    Protein adalah bahan baku utama untuk pertumbuhan bayi 4.    Kolostrum atau susu jolong atau ASI yang keluar pada hari pertama tidak boleh diberikan pada bayi karena akan membuat bayi mencret 5.    Hanya memberikan ASI saja sampai bayi berumur 6 bulan tanpa diberi tambahan cairan lainnya adalah pengertian dari ASI Eksklusif    (+) dst.... _...

Kota     :………………………………… Kuesioner Gambaran Pengetahuan Ibu Hamil Tentang Anemia Berdasarkan Karakteristik Ibu Kecamatan    :………………………………… Desa    :………………………………… No Urut Responden    :………………………………… Tanggal Wawancara    :………………………………… Pewawancara    :………………………………… “ Jawablah Pertanyaan Di Bawah Ini Dengan Benar Sesuai Dengan Keadaan Saudara, Cantumkan Jawaban Pilihan Anda Pada Kotak Yang Tertera                  Di Samping “ I.    Identitas Responden Nama Responden    :………………………………… Kadar Hb    : ……………..………………… g % II.    Pendidikan 1.    Apakah Pendidikan ibu sekarang ? 1.    SD 2.    SMP 3.    SMA 4.    Diploma – PT III.    Umur 1.    Berapakah umur ibu...

 A.    IDENTITAS RESPONDEN Nomor responden    :   Kuesioner Tingkat Pengetahuan Ibu Hamil tentang Pemeriksaan Antenatal Care di Klinik  Nama    :   Umur    :        < 20 tahun                         20 – 35 tahun         < 35 tahun Paritas    :        < 20 tahun                         20 – 35 tahun         < 35 tahun Pendidikan    :         SD            SMP            SMA Pekerjaan    :        IRT ...

 KARAKTERISTIK RESPONDEN ( PASIEN ) 1    Nomor/ Kode Responden  Kuesioner Studi Persepsi Ibu Hamil pada Pelayanan Antenatal Care (ANC) di Puskesmas       2    Umur     ………………Tahun 3    Pendidikan Terakhir    1. Tidak Sekolah    4. SMA         2. Tamat SD    5. Akademi         3. Tamat SMP    6.Perguruan Tinggi 4    Pekerjaan    1. PNS        5. Ibu  Rumah Tangga     2. ABRI/POLRI    6. Pedagang     3. Karyawan    7. Pensiunan     4.Petani/Nelayan    8. Lain-lain,     sebutkan…………             A. HARAPAN IBU HAMIL         ...

 Petunjuk I 1.    Isilah pertanyaan berikut ini sesuai dengan jawaban Saudara! 2.    Identitas responden Kuesioner Pengetahuan Ibu Hamil Trimester I tentang Emesis Gravidarum a.    Kode Responden    :    (diisi oleh petugas) b.    Usia    : c.    Pendidikan Terakhir : Petunjuk II 1.    Bacalah setiap pertanyaan dengan seksama dan teliti! 2.    Berilah tanda silang (X) pada jawaban yang dipilih sesuai dengan pengetahuan Saudara! Soal 1. Emesis gravidarum atau rasa mual muntah sering terjadi pada kehamilan usia    . a.    0-3 bulan dan terus berlanjut sampai dengan usia 4 bulan setelah itu berkurang b.    6 bulan c.    9 bulan 2. Rasa mual muntah pada awal kehamilan terjadi pada waktu   a.    Pagi hari saja b.    Siang dan malam c. ...

 Angket I.    Data umum Kuesioner Pengetahuan Ibu Hamil tentang Persiapan Persalinan dan Penanganan Komplikasi No. Responden        : Umur            : Pendidikan terakhir    : II.    Daftar pernyataan       a     Berikan check (√) pada kolom yang dianggap sesuai.       b    Jika jawaban dianggap salah dan perlu diganti, maka jawaban pertama di beri tanda ( = ), kemudian di beri tanda (√) pada jawaban yang dianggap benar. No.    Pernyataan    Pilihan    Skor         Ya    Tidak   Perencanaan Tempat Melahirkan Tempat persalinan disesuaikan dengan jarak tempuh dari rumah. dan seterusnya ............... (lebih lengkap silahkan klik Download) Pendamping Persalinan Suami tidak diperlukan untu...

 Hari    : Tanggal    : Kuesioner Pengetahuan Ibu Hamil tentang Kontak Pertama Kali dengan Tenaga Kesehatan (K1) di BPS Umur    : Pendidikan    : Pekerjaan    : No. Responden    : (Diisi Peserta) Petunjuk pengisian : berilah tanda silang (x) pada jawaban yang menurut anda benar pilihan jawaban yang telah tersedia sesuai dengan jawaban yang saudara pilih atau mengisi pertanyaan yang ada. I.    DATA UMUM. 3.    Apakah anda bekerja? A.    Ya B.    Tidak 4.    Apa pekerjaan anda? A.    IRT (Ibu Rumah Tangga) B.    PNS / TNI C.    Swasta / Wiraswasta 5.    Ini kehamilan yang keberapa? A.    1 B.    2 C.    3 Atau Lebih dan seterusnya ............... (lebih lengkap silahkan klik Download) II.    DATA KHUSUS ...

 a.    Identitas Responden (initial) Nama Responden        : …………………………… Kuesioner Pengetahuan Ibu Hamil tentang Kehamilan Resiko Tinggi di Puskesmas Umur Ibu                   : …………………………... Pendidikan Terakhir    : …………………………… Pekerjaan                   : …………………………… b.    Petunjuk Pengisian Berilah tanda silang (X) pada “benar” jika pernyataan itu benar, dan “salah” jika pernyataan itu salah.     PERTANYAAN    BENAR    SALAH     1.Kehamilan risiko tinggi adalah beberapa situasi dan kondisi serta keadaan umum seorang selama masa kehamilan, persalinan, nifas akan memberikan ancaman pada kesehatan jiwa ibu maupun janin yang dikandungnya. 2.Kehamilan risiko tinggi ad...

 Kode Responden :    Diisi oleh peneliti Kuesioner Pengetahuan dan Sikap Ibu Hamil Tentang Resiko 4T di Klinik Bersalin I.    Kuesioner data Demografi Petunjuk pengisian : Jawablah pertanyaan di bawah ini sesuai dengan keadaan saudara saat ini dengan memberi tanda chekhlist (√ ). 1.    Nama inisial    : 2.    Umur    :    Tahun 3.    Pendidikan    : L1 SD/Sederajat L1 SMP/ Sederajat L1 SMU/ Sederajat L1 Diploma L1 Sarjana 4.    Paritas    : L1 1 L1 2 L1 3 L1 4 L1 dan lain-lain, sebutkan... 5.    Sumber Informasi    :  Langsung (keluarga, teman dan tenaga kesehatan)  Tidak langsung (media cetak, media elektronik dan media papan). LEMBAR KUESIONER PENGETAHUAN DAN SIKAP IBU HAMIL TENTANG RESIKO EMPAT TERLALU: TERLALU MUDA, TERLALU TUA, TERLALU DEKAT JARAK KEHAMILAN, TERLALU BANYAK ANAK DI KLINIK ...

 Petunjuk Pengisian : 1.    Semua pertanyaan dalam kuesioner ini harus dijawab. Kuesioner Pengaruh Penyuluhan ASI Eksklusif Terhadap Pengetahuan dan Sikap Ibu Hamil 2.    Berilah tanda checklist (√) pada kolom yang telah disediakan. 3.    Setiap pertanyaan dijawab hanya dengan satu jawaban yang sesuai menurut keadaan ibu. I.    Data Demografi : 1.    Umur Ibu     :         ........................ tahun 2.    Pendidikan      :      □ SD       □ SLTA          □ SLTP       □ Perguruan Tinggi 3.    Pekerjaan     :          ........................ 4.    Jumlah anak     :      ........................ 5....

 Hari            : Tanggal        : No. Responden     : I. KARAKTERISTIK IBU Kuesioner Hubungan Pengetahuan Ibu Hamil tentang Risiko Persalinan dengan Sikap Ibu Hamil Memilih Persalinan Secara Sectio Caesaria 1. Usia ibu     a. < 20 th     b. 20-35 th     c. > 35 th 2. Sekarang ibu hamil ke berapa a.    1 b.    > 2 3. Pendidikan terakhir yang anda tempuh     a. SD     b. SMP     c. SMA     d. Sarjana / Akademi 4. Pekerjaan anda saat ini     a. PNS     b. Swasta     c.  IRT II. PENGETAHUAN 1. Ada berapa macam-macam persalinan yang ibu ketahui ?     a. 1     b. 2     c. tidak tahu 2. Apa yang ibu ketahui tentang persalinan normal ?     a. Melahir...

 Kode Responden A. KUESIONER PENGETAHUAN IBU HAMIL TRIMESTER III TENTANG PERSIAPAN PERSALINAN Petunjuk : Kuesioner Hubungan Pengetahuan dengan Motivasi Ibu Hamil Trimester III Melakukan Persiapan Persalinan 1.    Pilihlah salah satu jawaban di bawah ini dengan memberi tanda check (√) pada jawaban yang anda anggap sesuai pada kolom yang telah disediakan 2.    Jawaban anda akan menjadi rahasia peneliti. Soal : No    Pertanyaan    skor 1    Usaha ibu hamil untuk menghadapi kelahiran bayi agar kelahiran anak berjalan lancar disebut ... a.    Persalinan normal b.    Persiapan persalinan c.    Persiapan ibu   2    Persiapan persalinan perlu dilakukan pada ibu hamil trimester III karena ... a.    Merupakan bagian terpenting dari proses persalinan b.    Sesuai saran dari tenaga kesehatan (bidan) c.    S...

  A. IDENTIFIKASI RESPONDEN Kuesioner Hubungan Pengetahuan dan Sikap Ibu Hamil terhadap Perilaku Kunjungan Pemeriksaan Kehamilan 1.    Nama Responden    : 2.    Umur Responden    : 3.    Alamat Responden    : 4.    Umur Kehamilan … B. PERTANYAAN PENGETAHUAN IBU HAMIL Pertanyaan untuk kategori pengetahuan tentang risiko yang bisa saja terjadi dalam kehamilan. 1.    Berapa umur wanita yang memiliki risiko tinggi untuk hamil ? a.    <20 tahun dan >35 tahun       b.    20 – 35 tahun 2.    Keluhan yang sering terjadi pada ibu hamil muda adalah ? a.    Mual muntah   b.    Sakit kepala 3.    Sedangkan keluhan yang sering terjadi pada ibu hamil tua adalah ? a.    Lebih sering kencing         b....