Kuesioner Faktor-faktor yang Menyebabkan Terjadinya Karies Gigi pada Anak

a.    Petunjuk pengisian kuesioner
1.    isilah terlebih dahulu identitas responden dengan lengkap dan jelas.
2.    Bacalah setiap pertanyaan dengan jelas.
3.    Pilihlh jawaban yang tersedia dengan memberikan tanda-tanda check list () pada jawaban yang dianggap benar.

b.    Identitas Responden

Kuesioner Faktor-faktor yang Menyebabkan
Terjadinya Karies Gigi pada Anak 

Nama    :    ………………………………
Umur    :    ………………………………
Kelas    :    ………………………………
Alamat     :    ………………………………
BERDASARKAN MAKANAN

1.    Apakah anda suka makan makanan yang manis seperti coklat, permen dan sebagainya ?
    Ya    Tidak
2.    Apakah anda suka makan coklat dengan jumlah yang banyak ?
    Ya    Tidak
dsb....
BERDASARKAN BAKTERI
1.    Apakah anda sering menggosok gigi ?
    Ya    Tidak
2.    Apakah anda menggosok gigi 3x sehari ?
    Ya    Tidak
dsb.....
BERDASARKAN AIR LUDAH DAN GIGI TIDAK BERATURAN
1.    Apakah gigi anda tersusun rapi
    Ya    Tidak
2.    Apakah setelah makan anda membersihkan sisa-sisa makanan yang menempel pada sela-sela gigi ?
    Ya    Tidak
dan seterusnya ............... (lebih lengkap silahkan klik Download)

Jika Link Download diatas tidak bisa diakses silahkan Klik Link Download Cadangan Berikut:
DOWNLOAD Link cadangan 1
DOWNLOAD Link cadangan 2
DOWNLOAD Link cadangan 3