kuesioner

 Identitas Responden No. Responden Kuesioner Gambaran Perilaku Siswa Tentang Hubungan Seks Pra-Nikah di SMU Jenis Kelamin Umur Alamat rumah Uang Saku/bulan SUMBER INFORMASI Beri tanda ( V ) pada kotak yang kamu pilih (jawaban boleh lebih dari satu) 1.Dari mana kamu mendapatkan informasi tentang seksualitas/kesehatan reproduksi    Ya    Tidak Ayah/Ibu       Kakak/Abang       Bibi/Paman       Guru       Teman dekat       Majalah/Koran       Radio/TV       Internet       Buku Pelajaran       Beri tanda ( V ) pada kotak yang kamu pilih (jawaban boleh lebih dari satu) 2. Kepada siapa biasanya kamu bertanya (mencari tahu) tentang seksualitas/kesehatan reproduksi    Ya    Tidak Ayah/Ibu    ...

  No responden            :   Kuesioner Gambaran Perilaku Ibu Nifas dalam Mengkonsumsi Kapsul Vitamin A di Puskesmas Tanggal wawancara        : a) Nama                : b) Tanggal melahirkan         : Identitas Responden 1. Umur    1.    <20 tahun 2.    20-35 tahun 3.    >35 tahun 2.Parietas    1.    Anak Pertama 2.    Anak ke dua 3.    Lebih dari tiga 3.Pekerjaan    1.    Pegawai Negeri Sipil 2.    Pegawai Swasta 3.    Wirausaha 4.    Tidak bekerja 4.Pendidikan    1.    Tidak Tamat Sekolah 2.    Tamat Sekolah Dasar 3.    Tamat SMP 4.    T...

A.    Identitas Kuesioner Gambaran Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) di Tatanan Rumah Tangga 1. Nama Anda            : 2. Umur                : 3. Pendidikan            : a.    Tidak sekolah b.    Tidak tamat SD c.    Tamat SD d.    Tidak tamat SMP / SLTP e.    Tamat SMP / SLTP f.    Tidak tamat SMA / SLTA g.    Tamat SMA / SLTA h.    Tamat Perguruan Tinggi /  Akademi 4. Pekerjaan a.    Anda Rumah Tangga b.    Buruh c.    Petani d.    Pedagang e.    PNS f.    TNI / POLRI g.    Lain-lain : __________ 5. Penghasilan rata-rata per bulan: a.    < Rp. 200.000,-/kapita/bulan b....

Nama    : Kuesioner Gambaran Pengetahuan Wanita Usia Reproduktif (30-50 Tahun)  tentang PAP Smear Umur    : Pendidikan    : Pekerjaan    : Alamat    : A.    Petunjuk Pengisian Berilah tanda check list (√) pada jawaban yang dianggap benar atau salah. No    Pertanyaan    B    S Pertanyaan tentang pengertian Pap Smear Suatu cara atau metode untuk mendeteksi sejak dini munculnya pra kanker serviks (leher rahim merupakan pengertian dari Pap Smear. Pap Smear adalah suatu test untuk mendeteksi dini kanker serviks (leher rahim). dst..... Pertanyaan tentang manfaat Pap Smear Pap Smear bermanfaat untuk menemukan kelainan pada leher rahim (serviks). Untuk mendeteksi adanya gejala pra kanker serviks (leher rahim) bagi seseorang yang belum menderita kanker merupakan manfaat dari Pap Smear. dst..... Pertanyaan tentang cara tes Pap Smear Pada saat pemeriksaan Pap ...

  A.    Petunjuk Pengisian Kuesioner Kuesioner Gambaran Pengetahuan Wanita Umur 40-60 Tahun tentang Menopause 1.    Bacalah setiap item pertanyaan dengan teliti. 2.    Berilah tanda () pada jawaban sesuai dengan pengetahuan anda. 3.    Kuesioner setelah diisi dengan lengkap, mohon dikembalikan kepada peneliti. 4.    Terima kasih benyak dan selamat mengerjakan. B.    Identitas Responden Nama    :   Umur    :   Agma    :   Pendidikan    :    a.    S1    d.    SD         b.    SMA    e.    Tidak Sekolah         c.    SMP Pekerjaan    :    a.    PNS    d.   ...

  A.    IDENTITAS RESPONDEN Nama             : Kuesioner Gambaran pengetahuan tentang penyakit DBD Umur            : Pendidikan terakhir    : Pekerjaan            : Alamat            : Jumlah Keluarga        : Berilah tanda silang (X) pada jawaban yang saudara anggap benar. 1.    Penyakit Demam Berdarah merupakan penyakit yang ditularkan melalui : a.    Air b.    Udara c.    Gigitan nyamuk d.    Kontak Dengan Penderita 2.    Menurut saya penyakit demam berdarah berkembang biak di : a.    Ditempat mana saja yang ada genangan air b.    Air yang tergenang di comberan c.    Air yang tergenang di ban bekas, tempat minu...

 Tanggal     :    ................................................................... Kuesioner Gambaran Pengetahuan tentang Pemberian ASI Eksklusif pada Ibu Hamil Tempat     :    ................................................................... Waktu     :    ................................................................... A.    Identitas Ibu Nama     :    ................................................................... Umur    :    ................................................................... Pendidikan     :    ................................................................... Hamil ke     :    ................................................................... B.    Petunjuk Pengisian 1.    Jawablah setiap pertan...